LA CIAIAC PUBLICA EL INFORME DEFINITIVO DEL ACCIDENTE DEL JKK 5022 DE SPANAIR EN EL AEROPUERTO DE MADRID-BARAJAS: MIENTEN Y SABEN QUE MIENTEN (3)

La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) ha publicado el informe definitivo sobre el accidente del vuelo JK5022 de Spanair que tuvo lugar en el Aeropuerto de Madrid-Barajas el día 20 de agosto de 2008.


Hacemos una lectura de las secciones 3.Conclusión y 4.Recomendaciones sobre seguridad.

De la sección 3.Conclusión realizamos los siguientes comentarios:


El Aeropuerto no estaba certificado. No obstante, la certificación actual tampoco es válida porque no considera al aeropuerto en su conjunto sino como la suma independiente de dos aeropuertos con dos pistas paralelas (como Londres-Heathrow) y esto es un fraude de ley en toda regla.


Al contrario de lo que determinan en la conclusión 6 la meteorología sí fue un factor de influencia en el accidente, de los muchos que hubo. Despreciar esta cuestión es cerrar los ojos a la evidencia y no poner los medios para evitar futuras tragedias.


Las conclusiones referentes a los pilotos (15 a 20 y 23 a 26) son inapropiadas de un informe que se supone serio, y más propios de servir de alimento a los monstruitos de la telebasura.


Pretender que los pilotos fueran capaces, en los escasos segundos que transcurren desde que el avión inició el despegue hasta que vuelve al suelo, de identificar la situación y poner remedio es irresponsable y, lo peor, absurdo.


Las conclusiones 73 a 78 son un insulto a las víctimas. Los servicios de emergencia tardaron 40 minutos en acceder al lugar del accidente, y en este tiempo muchos heridos perecieron. ¿Cómo es posible que en el Aeropuerto de Madrid-Barajas perecieran personas ahogadas en un arroyo al final de la pista y dentro del recinto aeroportuario? ¿Por qué estaban y aún están ahí ese barranco y ese arroyo?


En el apartado 3.2 Causas da la sensación que la CIAIAC las conoce todas pero que trata de ocultar aquellas que supone responsabilidad de la AESA y de AENA. Sólo hablan de la tripulación. Descargan toda culpa y responsabilidad sobre la tripulación (q.e.p.d) y la fatalidad de un destino que estaba escrito; aunque razón no les falta en lo último; un destino escrito en la ilegalidad e inseguridad de unas operaciones y el final de la pista 36L que a día de hoy sigue esperando a los siguientes.


He aquí el texto completo:


3.2. Causas

La CIAIAC ha determinado que el accidente se produjo porque:

La tripulación perdió el control del avión como consecuencia de la entrada en pérdida inmediatamente después del despegue, por no haber configurado el avión correctamente, al no realizar la acción de despliegue de los flaps/slats, tras una serie de fallos y omisiones, junto con la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue.

La tripulación no identificó los avisos de pérdida ni corrigió dicha situación después del despegue —retrasó momentáneamente las palancas de potencia del motor, aumentó el ángulo de asiento y no corrigió el alabeo— produciéndose un deterioro de la condición de vuelo en pérdida.

La tripulación no detectó el error de configuración al no utilizar adecuadamente las listas de comprobación que contienen los puntos para seleccionar y comprobar la posición de flaps/slats en las labores de preparación de vuelo, en concreto:

• No llevó a cabo la acción de seleccionar flaps/slats con la correspondiente palanca de mando (en «After Start Cheklist»);

• No realizó la comprobación cruzada de la posición de la palanca y el estado de las luces indicadoras de flaps y slats al ejecutar la lista de comprobación «After Start»;

• Omitió la comprobación de flaps y slats en el punto «Take Off Briefing» de la lista de comprobación de taxi;

• En la comprobación visual realizada en la ejecución al punto «Final Items» correspondiente a la lista «Take Off Inminent» no se realizó una confirmación real de la posición de los flaps y slats, tal como mostraban los instrumentos de la cabina de vuelo.

Como factores contribuyentes la CIAIAC ha determinado:

• La ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue porque el TOWS no funcionó y por tanto no alertó a la tripulación de que la configuración de despegue del avión era inapropiada. No ha sido posible determinar fehacientemente la causa por la que el sistema TOWS no funcionó.

• Una inadecuada gestión de los recursos de la tripulación (CRM), que no impidió la desviación de los procedimientos ante interrupciones no programadas en la preparación del vuelo.


En la sección 4.Recomendaciones sobre seguridad se proponen 33 recomendaciones, de las cuales 8 fueron emitidas durante la investigación y las 25 restantes son nuevas recomendaciones de seguridad emitidas con este informe.

De estas recomendaciones de seguridad 10 van dirigidas a la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), 21 a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), 1 la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), 3 a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA), 3 a Spanair y 4 a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA).


En pocas palabras, la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) y OACI han pasado de las recomendaciones. Muestra de la nula credibilidad que tiene la CIAIAC y su informe. No obstante, tratar de impresionar a la ciudadanía sacando pecho y pavoneándose de dar recomendaciones a la FAA y a la EASA sólo demuestra lo inoperante de esta comisión y el ridículo que están dispuestos a hacer las autoridades aeronáuticas españolas con tal de ocultar la verdad.


Las recomendaciones a Spanair y la AESA son las siguientes:

REC 28/11. Se recomienda a Spanair que amplíe sus procedimientos operacionales y de instrucción especificando claramente la metodología y la distribución de tareas entre los miembros de la tripulación a la hora de ejecutar y comprobar acciones críticas como la selección de la posición de flaps y slats.

REC 29/11. Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) que supervise que los procedimientos operacionales y de instrucción en compañías que operen aviones de la serie MD-80, especifican claramente la metodología y la distribución de tareas entre los miembros de la tripulación a la hora de ejecutar y comprobar acciones críticas como la selección de la posición de flaps y slats.

REC 34/11. Se recomienda a Spanair que revise sus procedimientos de mantenimiento y elabore instrucciones para el personal afectado con el propósito de que las tareas de mantenimiento se describan adecuadamente y con el detalle suficiente en los registros técnicos de las aeronaves.

REC 35/11. Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) que se asegure de que las tareas de mantenimiento realizadas por Spanair se describen adecuadamente y con el detalle suficiente en los registros técnicos de las aeronaves.

REC 36/11. Se recomienda a Spanair que revise su sistema de aseguramiento de la calidad para que se realice un seguimiento efectivo de la implantación de las medidas correctoras que se adoptan en su organización de mantenimiento.

REC 37/11. Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) que se asegure de que el sistema de aseguramiento de la calidad de Spanair realiza un seguimiento efectivo de las medidas correctoras que se adoptan en su organización de mantenimiento.


Tú sé bueno y tú mira si el otro es bueno. Nos preguntamos ¿de quién pretenden reírse? Todo para intentar esconder el muy deficiente sistema de inspección que funciona. La realidad es dos inspectores del Estado apartados de sus funciones y una tropa de técnicos expertos de SENASA, que siguen cobrando de quienes deben ser inspeccionados, realizando pseudoinspecciones. Las consecuencias están a la vista: incidentes y accidentes y ningún propósito de enmienda. Estimado Javier “Eliot Ness” Aguado del Moral, ¿dónde estabas cuando te necesitábamos? Se lo decimos nosotros: defendiendo la honorabilidad de su trabajo y su persona.


Las recomendaciones a AENA son las siguientes:


REC 38/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que realice una evaluación de la necesidad de seguir manteniendo la valla interna que rodea la pista 36L, y si así resulta, se lleven a cabo modificaciones en dicha valla para asegurar un acceso más expedito a todas las zonas del aeropuerto situadas mas allá.

REC 39/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que se intensifiquen las labores a prestar por el personal de control de torre en el caso de accidentes que se produzcan en los aeropuertos en lo referente a la asistencia a los Servicios de Salvamento y Extinción de Incendios (SSEI).

REC 40/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que informe a todas las personas y colectivos involucrados en la ejecución de los planes de emergencia, y que no están bajo su responsabilidad, o les instruya cuando sí estén bajo su responsabilidad, de la importancia de respetar los procesos de toma de decisiones y de favorecer los flujos de información.

REC 41/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que potencie la preparación del personal del Servicio de Salvamento y Extinción de Incendios (SSEI) en materia de primeros auxilios y se complemente su formación con cursos de salvamento acuático y socorrismo en aquellos aeropuertos con entornos acuáticos para los que no se prevea la disposición de medios especiales de salvamento ajenos al propio aeropuerto.


Cuarenta minutos tardaron en llegar los servicios de salvamento y todo lo que se le ocurre tres años después es recomendar la creación de accesos a través de la valla perimetral, la coordinación del control con los servicios de emergencia y la formación de una brigada de buzos.


¿Qué hay de operar el aeropuerto con OPERACIONES SEGREGADAS Y SIMULTÁNEAS A PISTAS CRUZADAS? Que son operaciones ilegales y en consecuencia inseguras y que son las que obligaron al avión a despegar con viento de cola.


¿Qué hay de habilitar las RPZ en todas las pistas? ¿Qué hay de desviar o encauzar debidamente el arroyo y eliminar los obstáculos que el avión encontró al final de la pista 36L?


En el próximo y último artículo de esta serie proporcionaremos nuestras propias recomendaciones y ofreceremos nuestras impresiones y opiniones sobre el informe y lo que han expresado los distintos colectivos afectados.

LA CIAIAC PUBLICA EL INFORME DEFINITIVO DEL ACCIDENTE DEL JKK 5022 DE SPANAIR EN EL AEROPUERTO DE MADRID-BARAJAS: MIENTEN Y SABEN QUE MIENTEN (2)

La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) ha publicado el informe definitivo sobre el accidente del vuelo JK5022 de Spanair que tuvo lugar en el Aeropuerto de Madrid-Barajas el día 20 de agosto de 2008.


Hacemos una lectura de la sección 2. Análisis.


Recomendamos la lectura completa del punto 2.1 General, cuyo texto incluimos y comentamos al final:

2.1. General
El día 20 de agosto de 2008 a las 14.24 horas, la aeronave McDonnell Douglas DC-9- 82 (MD-82), matrícula EC-HFP, operada por la compañía Spanair, sufrió un accidente inmediatamente después del intento de despegue en el aeropuerto de Madrid-Barajas, Madrid (España). La aeronave acabó destruida a consecuencia de los impactos con el suelo e incendio posterior.
La tripulación técnica de vuelo, la de cabina de pasajeros y los técnicos de mantenimiento que tuvieron relación directa con la aeronave el día del accidente estaban calificados y tenían sus licencias y habilitaciones en vigor de acuerdo con las normas aplicables de aviación civil en España y las instrucciones y procedimientos del operador.
Los controladores de tráfico aéreo que proporcionaron servicio de control al avión en Barajas estaban calificados y tenían sus licencias en vigor de acuerdo con las normas aplicables en España.
Las condiciones meteorológicas existentes en Madrid-Barajas durante la maniobra de despegue del avión, en cuanto a temperatura, visibilidad e intensidad y dirección del viento eran apropiadas para el vuelo.
Al avión estaba convenientemente certificado, tenía su documentación en regla y estaba equipado conforme a las normas vigentes. Su estructura y el sistema motopropulsor no tenían problemas de mención antes del accidente, solamente se hallaba diferido un defecto que afectaba a la reversa de los motores que estaba anotado en el ATLB y que no tuvo influencia en las circunstancias del accidente. En cuanto a sus sistemas, antes de emprender el vuelo la tripulación detectó una indicación anormalmente alta de la temperatura de la sonda RAT, que llevó a descubrir que la calefacción de la sonda RAT se estaba calentando en tierra. El mismo problema se había presentado los días anteriores y sus detalles se discuten en este análisis.
Las condiciones de carga y centrado del avión en el momento del despegue se encontraban entre los límites aprobados.
Los datos de la investigación procedentes de la grabación del registrador de voz en cabina de vuelo (CVR), de los parámetros grabados en el registrador de datos de vuelo (DFDR), de los estudios de actuaciones desarrollados, de las evidencias físicas recogidas en el lugar del accidente y de los exámenes sobre algunas de esas evidencias realizados en laboratorio, indican que la maniobra de despegue se realizó con los slats y flaps replegados, lo que constituiría una configuración inapropiada que no garantizaba la seguridad. Las inspecciones de los elementos recuperados de los slats en la escena de accidente presentaban evidencias que se correspondían con una condición de slats replegados. Por otro lado, los valores grabados en el registrador de datos de vuelo (DFDR) indicaban que los flaps permanecieron replegados durante todo el rodaje del avión hasta la pista, en la carrera de despegue y en toda la secuencia del accidente hasta que se interrumpió el funcionamiento del registrador tras el impacto. También, los exámenes realizados en laboratorio sobre la palanca del mando de actuación de flaps, que se extrajo de entre los restos, han permitido descubrir la existencia de marcas situadas en la posición correspondiente a flaps/slats retraídos (UP/RET), que posiblemente se produjeron por acción de la propia palanca en el momento del impacto. Asimismo, los resultados del examen realizado en laboratorio sobre las luces indicadoras de slats son coherentes con las indicaciones que se presentarían con la palanca de mando de flaps/slats en la posición UP/RET cuando la aeronave sufrió los sucesivos impactos con el terreno.
El operador contaba con procedimientos estándar y listas de comprobación proyectados para que los pilotos pudieran preparar el avión para una operación segura y entre los que se incluía la selección y confirmación de la posición de los flaps y los slats. Los pilotos del accidente usaron estos procedimientos como referencia, pero no los cumplieron estrictamente y no extendieron los flaps y los slats, por lo que no se configuró correctamente el avión para el despegue.
Por otra parte, los datos de la investigación indican también que el sistema encargado de advertir a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue (TOWS) no funcionó. No se grabó en el registrador de voz en cabina (CVR) el sonido de la bocina y la voz sintética que avisa cuando no están extendidos los flaps y slats. De acuerdo con las características de diseño de ese sistema, la bocina debería haber sonado al avanzar la tripulación las palancas de empuje de los motores para el despegue.
El análisis del accidente se ha centrado en los aspectos operacionales, de mantenimiento y en los aspectos de factores humanos; ha tratado de determinar la causa del fallo del TOWS y su posible relación con la activación de la calefacción de la sonda de temperatura RAT en tierra y ha revisado los pormenores de la supervivencia y de la supervisión por parte de las autoridades aeronáuticas.


La aeronave no acabó destruida por su impacto contra el suelo, sino al despeñarse por el barranco de un arroyo. Como la pista 36L (al igual que la 36R, 15R y 15L) no está concebida para aterrizajes, no disponen de RPZ, es decir el espacio que se dispone para evitar este tipo de accidentes en el caso de salidas de pista por aterrizajes largos.

El avión intentó el despegue con viento de cola lo que supone una penalización de peso, que en este caso se sumó al no despliegue de los flaps y los slats. Se trataba de un viento de intensidad variable en el cuadrante sur. En este tipo de días son comunes las rachas locales de mayor intensidad y remolinos de polvo o arena (pequeños torbellinos que se desarrollan cuando una fuerte corriente ascendente convectiva se forma cerca del suelo durante un día caluroso y pueden causar ocasionalmente daños de consideración.) Todo suma.

Estos fallos de procedimiento son la consecuencia de una inspección deficiente. La AESA ahora y la Dirección General de Aviación Civil antes, presionadas por las compañías y los intereses económicos, han creado un servicio de inspección cautivo y desarmado.


En las condiciones de carga no se había considerado la penalización de peso por el viento de cola.


La clave del accidente reside en que el avión despegó en una configuración no adecuada, con los flaps y slats retraídos, fallo comparable a no desplegar el tren de aterrizaje en la aproximación, si bien el sistema encargado de advertir a la a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue (TOWS) no funcionó.


En el punto 2.2. La posición de los flaps y los slats hace un análisis detallado del fallo de estos elementos. Al funambulista le falló el equilibrio, se cayó y como no había red se estrelló. En Lanzarote sí había red y por eso se salvó.


En el punto 2.3. Los aspectos operacionales obvian los aspectos operacionales del Aeropuerto de Madrid-Barajas, en este caso de los despegues: Obligan a operar con el viento de cola si la dirección del viento está entre los 235º a 272º (orientación magnética) ó 232º a 270º (orientación geográfica). Además el aeropuerto operó todo el día en configuración norte, a pesar de que el viento sopló todo el día del cuadrante sur. Tampoco mencionan los reiterados avisos de los pilotos que se aproximaban a Barajas advirtiendo que venían con viento de cola. Sin embargo si descarga la culpa sobre los pilotos en un párrafo lamentable (en el subapartado 2.3.2.3. La preparación del vuelo del accidente):

Se han producido incidentes y accidentes106 relacionados con omisiones inadvertidas en las listas de comprobación como resultado de situaciones en las que los pilotos piensan que se ha seleccionado y comprobado correctamente un sistema, pero realmente no seha hecho. Hay estudios107 que hablan de este fenómeno, conocido como el de la predisposición por lo previsible (en inglés «expectation bias»). Desde un punto de vista de los factores humanos, un individuo puede no estar advirtiendo la presencia de una señal cuando realmente no espera que se produzca. Existe la debilidad natural en el hombre para que el cerebro vea lo que está acostumbrado a ver («mirar sin ver»), asociada con actividades normalmente largas que se repiten de forma monótona. En este caso, el copiloto acostumbrado a realizar las verificaciones finales de manera casi automática, era muy vulnerable a este tipo de error, exacerbado posiblemente por la inquietud que demostró durante toda la preparación del vuelo por la disponibilidad o no del empuje automático durante el despegue. A menudo este fenómeno se acompaña con condiciones físicas o psíquicas desfavorables, tales como presión (de tiempo) en la operación o la alta carga de trabajo, factores que sin duda también estuvieron presentes en las circunstancias del vuelo JK5022.


En el apartado 2.3.3. Actuación de la tripulación y del avión en el despegue realiza una comparación con el incidente de Lanzarote.

No obstante no hace ni una sola referencia a que en Lanzarote el MD-82 despegó con “un buen viento de cara”, la red que salvó al funambulista de precipitarse al vacío y estrellarse contra el suelo.


Luego se extiende sobre la conveniencia y necesidad de que los pilotos estén adecuadamente entrenados. ¿Se deduce del siguiente párrafo que la formación de los pilotos no era del todo completa?


Cuanto más acostumbrados estén los pilotos a experimentar las sensaciones que acompañan a una situación de pérdida sostenida, mejor preparados estarán para identificarla y recuperarla.


De los apartados 2.3.4. El ambiente en cabina y 2.3.5. Uso de dispositivos electrónicos portátiles personales se deduce que los pilotos no debían estar a lo que debían y que iban distraídos. A los ojos de la CIAIAC son los culpables, por si alguien tenía alguna duda. Además, esos datos, más propios de un folletín de telebasura, aparte de absolutamente innecesarios, son denigrantes para la profesión.


Del apartado 2.3.6. Las listas de comprobación resaltamos el comienzo:


Las listas de comprobación constituyen un elemento de suma importancia para la seguridad de las operaciones aéreas de transporte. Las listas se emplean en todos los segmentos del vuelo. Antes del despegue, por ejemplo, las listas se confeccionan con el propósito de preparar el avión para operar con seguridad.
Un buen diseño de las listas y de los procedimientos y la adherencia a los mismos resultan de especial relevancia a la hora de configurar el avión para el despegue, ya que los errores pueden tener fatales consecuencias en esta fase del vuelo. Por tanto, la insistencia en la mejora de los procedimientos asociados al uso de las listas de comprobación puede reducir las posibilidades de error a la hora de preparar y configurar el avión para el despegue.
La complejidad de esas listas debería ser limitada. Sin embargo, la realidad muestra la dispersión existente en la concepción de las listas entre aviones de distintos fabricantes o entre aviones de distinto tipo del mismo fabricante. A pesar del reconocimiento, avalado por diversos estudios114, de que los errores asociados al uso de listas de comprobación han contribuido a un número significativo de accidentes y que esos errores se producen con relativa frecuencia en el desarrollo de las operaciones, el diseño de las listas de comprobación ha sido una materia que prácticamente no se ha tratado hasta después del accidente de Northwest Airlines en Detroit en el año 1987.


Sobre éste y los siguientes: 2.3.7. El CRM y otros aspectos de la formación de las tripulaciones de vuelo, 2.3.8. Cultura de seguridad en la organización de operaciones del operador. El programa de análisis de datos (FDM) y 2.3.9. La adherencia a los procedimientos. Auditorías de seguridad en operaciones de línea (LOSA), una sencilla pregunta ¿para qué la inspección? Porque mucha recomendación a la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), a la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA) de los Estados Unidos y a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), pero ni una sola a la AESA sobre la deficiente inspección. ¿Dónde estaban los Inspectores del Estado? Desocupados y asediados por las autoridades de la aviación civil española.


Los apartados 2.4. Los aspectos del diseño. El sistema de aviso al despegue (TOWS) y 2.5. Los aspectos de mantenimiento permitirán a los abogados obtener unas sustanciosas indemnizaciones del fabricante, pero será un tiro errado. Los auténticos responsables, los culpables, no están en despachos lejanos, sino en los ubicados en el Paseo de la Castellana, en la Calle Peonías y en la Terminal 2 del Aeropuerto de Madrid-Barajas. Sobre la tan manoseada actuación de los TMAs volvemos a preguntarnos ¿Dónde ha estado la inspección durante estos años? Y no por los técnicos, que de nada tienen culpa ni responsabilidad, sino por la compañía.


El apartado 2.6. La respuesta a la emergencia, requiere una lectura detenida y sosegada, porque la sucesión de despropósitos es insultante. Mostramos algunos párrafos y los comentamos.


El accidente fue advertido inmediatamente por la tripulación del vuelo IB6464, que informó a la torre de control a las 14:24:36 horas. La alarma se activó desde la torre y sonó simultáneamente en las tres estaciones de bomberos de Barajas. La primera dotación que se puso marcha fue del parque satélite, situado entre las pistas 36L y 36R.
En ese momento, no había información sobre el lugar en el que había ocurrido el accidente y los bomberos se orientaron por la columna de humo que divisaron hacia la cabecera 18R.
En el camino hacia el lugar del accidente se encontraron con la dificultad de la valla perimetral interna que rodea la franja de la pista 36L/18R y que no pudieron franquear.
Habían alcanzado este punto a los dos minutos y veinte segundos desde la activación de la alarma. Esa valla estaba formada por una base de hormigón de unos 40 cm de altura y una alambrada de aproximadamente 2 m de alto y tenía varias puertas de paso con llave a lo largo de su longitud. Uno de los vehículos pesados la atravesó sin dificultad, otro, el más ligero, optó por rodear los restos y acceder por un punto del vallado externo. No hay información precisa del resto de la dotación y de los problemas que les supuso sobrepasar la valla. No hay constancia exacta tampoco del tiempo que finalmente tardaron los primeros medios en llegar al lugar del accidente y actuar, pero los inconvenientes encontrados por la presencia de la valla sin duda retrasaron esa actuación.
…
Ese vallado constituía el límite exterior del aeropuerto antes de la última ampliación de las instalaciones, realizada en el año 2005 y no se había eliminado. El vallado se había mantenido por motivos de seguridad frente a intrusos, pero no se evaluaron las consecuencias que podría tener su presencia en caso de un accidente que ocurriera dentro del área del aeropuerto más allá de la valla.
…
En este sentido, AENA ha elaborado un nuevo plan de emergencias, ahora llamado Plan de Autoprotección, en vigor desde octubre de 2009, que contempla escenarios de accidentes, que se clasifican en dos tipos y se localizan en 20 ubicaciones dentro del área aeroportuaria. El plan detalla la información que debe transmitir la torre al SSEI incluyendo también el número de personas a bordo de la aeronave afectada, la cantidad de combustible y la posible presencia de mercancías peligrosas.
…
Existió, por tanto, un aumento en la carga de trabajo en la torre que pudo sobrepasar la capacidad del personal de control en ese momento. Los datos indican que, aparte del supervisor, había 7 controladores prestando servicio en la torre cuando ocurrió el accidente.
…
La CIAIAC considera que, aunque la respuesta de los medios del aeropuerto fue muy buena y contribuyó significativamente a salvar la vida de algunas de las víctimas, podría potenciarse la preparación del personal del SSEI en materia de primeros auxilios y complementarse su formación en materia de salvamento acuático, dadas las características del entorno medioambiental en el que se ubica Barajas.


Mienten y saben que mienten. La respuesta fue lamentable. Los servicios de emergencia tardaron en prestar auxilio a las víctimas más de cuarenta minutos. Las ambulancias se agolpaban en el camino de tierra por el que accedieron al lugar de la tragedia sin saber qué hacer.


El accidente tuvo lugar en el recinto aeroportuario, y eso debía suponer una respuesta inmediata por parte de los servicios de emergencia. No hay excusas para la tardanza. ¿Cuántos no se salvaron por este hecho?


El vallado perimetral no es algo que se les olvidase ahí desde el año 2005. Son conscientes de su existencia y de hecho la Guardia Civil y los servicios de seguridad privados del aeropuerto patrullan habitualmente por el camino interior que discurre en paralelo. Lo sabían y conocían los riesgos que entrañaba.


AENA debería hacer públicos esos escenarios de accidentes, que clasifican en dos tipos y que localizan en 20 ubicaciones dentro del área aeroportuaria, aunque ya suponemos cuáles son.


Respecto a la carga de trabajo de los controladores, ¿no dicen lo contrario desde AENA y Fomento?


El último párrafo es de una indignidad delictiva con las víctimas. ¿Cómo pueden calificar la respuesta de los medios del aeropuerto como muy buena y decir que contribuyó significativamente a salvar la vida de algunas de las víctimas? ¿Cómo se les ocurre decir que habría que complementar la formación del personal del SSEI en materia de salvamento acuático, dadas las características del entorno medioambiental en el que se ubica Barajas?


Adjuntamos el apartado 2.7. La supervisión de la autoridad aeronáutica.

¿Cómo pueden afirmar lo que afirman si en España no se realizan inspecciones por parte de los inspectores del Estado y sí pseudoinspecciones por parte de personas que sigue cobrando de las compañías aéreas a las que presuntamente inspeccionan?


Hasta aquí la sección 2. Análisis.


En el artículo siguiente continuamos con la lectura detallada del Informe.

LA CIAIAC PUBLICA EL INFORME DEFINITIVO DEL ACCIDENTE DEL JKK 5022 DE SPANAIR EN EL AEROPUERTO DE MADRID-BARAJAS: MIENTEN Y SABEN QUE MIENTEN (1)

La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) ha publicado el informe definitivo sobre el accidente del vuelo JK5022 de Spanair que tuvo lugar en el Aeropuerto de Madrid-Barajas el día 20 de agosto de 2008.


Hacemos una lectura de la Sinopsis preliminar y la sección 1. Información sobre los hechos.


Encabeza el informe la siguiente advertencia:

De la que destacamos:


El presente Informe es un documento técnico que refleja el punto de vista de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil en relación con las circunstancias en que se produjo el evento objeto de la investigación, con sus causas probables y con sus consecuencias.
…, esta investigación tiene carácter exclusivamente técnico y se realiza con la finalidad de prevenir futuros accidentes e incidentes de aviación mediante la formulación, si procede, de recomendaciones que eviten su repetición. No se dirige a la determinación ni al establecimiento de culpa o responsabilidad alguna, ni prejuzga la decisión que se pueda tomar en el ámbito judicial.
…


En la página XX de la Sinopsis establece que:

La investigación ha determinado que el accidente se produjo porque:
La tripulación perdió el control del avión como consecuencia de la entrada en pérdida inmediatamente después del despegue, por no haber configurado el avión correctamente, al no realizar la acción de despliegue de los flaps/slats, tras una serie de fallos y omisiones, junto con la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue.
La tripulación no identificó los avisos de pérdida ni corrigió dicha situación después del despegue —retrasó momentáneamente las palancas de potencia del motor, aumentó el ángulo de asiento y no corrigió el alabeo— produciéndose un deterioro de la condición de vuelo en pérdida.
La tripulación no detectó el error de configuración al no utilizar adecuadamente las listas de comprobación que contienen los puntos para seleccionar y comprobar la posición de flaps/slats en las labores de preparación de vuelo, en concreto:
• No llevó a cabo la acción de seleccionar flaps/slats con la correspondiente palanca de mando (en «After Start Cheklist»);
• No realizó la comprobación cruzada de la posición de la palanca y el estado de las luces indicadoras de flaps y slats al ejecutar la lista de comprobación «After Start»;
• Omitió la comprobación de flaps y slats en el punto «Take Off Briefing» de la lista de comprobación de taxi;
• En la comprobación visual realizada en la ejecución del punto «Final Items»
correspondiente a la lista «Take Off Inminent» no se realizó una confirmación real de la posición de los flaps y slats, tal como mostraban los instrumentos de la cabina de vuelo.
Como factores contribuyentes la CIAIAC ha determinado:
• La ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue porque el TOWS no funcionó y por tanto no alertó a la tripulación de que la configuración de despegue del avión era inapropiada. No ha sido posible determinar fehacientemente la causa por la que el sistema TOWS no funcionó.
• Una inadecuada gestión de los recursos de la tripulación (CRM), que no impidió la desviación de los procedimientos ante interrupciones no programadas en la preparación del vuelo.
Como resultado de la investigación se han emitido 33 recomendaciones sobre seguridad operacional dirigidas, dependiendo el caso, a la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), a la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA), al proveedor de servicios aeroportuarios y de navegación aérea Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) y al operador Spanair.


La información meteorológica se detalla en el punto 1.7 Información meteorológica, donde se expone la información METAR, la información ATIS, Datos del viento, y los Datos de autorización de control (que también aparecen en el punto 1.1 Antecedentes del vuelo)

En el punto 1.10. Información de aeródromo, apartado 1.10.2. Accesos al lugar del accidente, informa de la existencia del Arroyo de la Vega. En este punto se adjunta el siguiente mapa en el que se observa lo determinante que fue la existencia del arroyo y su barranco en el desenlace final.

En el punto 1.12. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto se describe cómo fue el impacto. Recomendamos la lectura detenida del apartado 1.12.1. Trayectoria seguida por la aeronave sobre el terreno y distribución general de restos.

1.12.1. Trayectoria seguida por la aeronave sobre el terreno y distribución general de restos

Tras la rotación, la aeronave se elevó sobre la pista de vuelo hasta alcanzar una altura máxima de 40 ft sobre ésta. Después comenzó a perder altura, a la vez que se produjeron varios movimientos de alabeo a ambos lados, durante los cuales se desvió hacia la derecha. El primer impacto con el suelo se produjo con la zona del cono de cola del avión y casi simultáneamente con la punta del ala derecha y los capós del motor derecho. Las huellas de esos impactos se localizaron en el lado derecho de la franja de pista visto en la dirección de despegue, a una distancia de 60 m, medida perpendicularmente al eje de la pista y a 3207,5 m del umbral, medidos en la dirección de la pista.
Cuarenta y cinco metros más allá de la primera marca comenzaban las dos huellas correspondientes a ambas patas del tren de aterrizaje principal. Las huellas de la pata de morro se localizaron a 113,5 m de la primera marca, y se encontraban ligeramente a la derecha de la huella de la pata derecha del tren principal.
La aeronave continuó rodando por el suelo a lo largo de 448 m hasta llegar al extremo lateral de la franja de pista. Las huellas dejadas por las patas principales hacían un pequeño quiebro a la derecha y posteriormente a la izquierda. La huella de la pata de morro, que comenzaba a la derecha de la huella de la pata derecha, se mantuvo durante todo este recorrido prácticamente rectilínea, de forma que se cruzaba con la huella de la pata derecha, y al final del recorrido casi coincidía con la huella de la pata izquierda. Este recorrido de la aeronave en el suelo formaba un ángulo de unos 16° con respecto al eje de la pista.
Durante este trayecto se fueron desprendiendo elementos de la aeronave. Así, pocos metros más allá del punto en el que comienzan las huellas del tren de aterrizaje, y a la izquierda de la trayectoria, se encontró el mástil de drenaje del APU, el cono de cola, la tobera de salida de gases del motor 2, la guía de flujo secundario del motor 2 y un trozo de carenado de este motor. Más adelante se encontró un muelle de la tijera de torsión de la pata de morro, y ya hacia la mitad del recorrido se encontraron varios elementos de la pata de morro, el mástil de drenaje de la cocina (galley) delantera, parte del capó inferior trasero del motor 2 y la reversa de este motor.
Después, la aeronave perdió el contacto con el suelo al alcanzar un terraplén situado más allá del extremo lateral de la franja de pista y volvieron a encontrarse de nuevo huellas en el terreno a 150 m de distancia, sobre la carretera perimetral del aeropuerto, cuya cota está 5,50 m por debajo de la franja de pista. A continuación, la aeronave atravesó un vallado que flanquea la carretera y continuó rodando por el terreno, que en esta zona tenía una vegetación de matorral bajo y herbáceas. Saltó sobre una pequeña vaguada que discurría en dirección transversal a la trayectoria, y volvió a contactar con el terreno en la vertiente ascendente de la vaguada. En este impacto, que fue de gran intensidad y que dejó la silueta de la aeronave marcada sobre el terreno, ésta perdió su integridad estructural. En esta zona se encontraron, entre otros restos, la viga de la quilla, que se ubica entre ambas patas del tren principal, la rampa de la puerta trasera y la puerta de la bodega. Posiblemente en este impacto también se produjo la rotura de la pata de morro, desprendiéndose el pistón con las ruedas.
El avión continuó desplazándose, y un poco más allá se clavó la pata de morro en el terreno, a consecuencia de lo cual la aeronave comenzó a girar, primero a derechas sobre esa pata, e inmediatamente después sobre su eje longitudinal. Durante este movimiento la aeronave se desintegró: se rompieron ambos planos y se desprendieron los dos motores, la cola y las tres patas del tren de aterrizaje, que salieron proyectados en la dirección de la trayectoria que seguía la aeronave.
A continuación, los restos principales del avión continuaron desplazándose a lo largo de
un terreno irregular que descendía hasta el cauce del arroyo de la Vega, a donde llególa estructura principal con un alto grado de desintegración.
En el Apéndice 3 puede verse el croquis de la distribución general de restos de la aeronave.


En el apartado 1.16.6. Estudio de actuaciones Se han estudiado las actuaciones de la aeronave en las condiciones conocidas de la operación. También “Para mejor determinar la capacidad del avión para volar en circunstancias similares a las del accidente, durante la investigación se han realizado simulaciones en ordenador con algoritmos de cálculo que reproducen la mecánica de vuelo del avión en distintas configuraciones, las acciones sobre los mandos de un pilotaje normal, los intervalos de tiempo de actuación de mecanismos o retrasos de los mandos y el influjo de los factores ambientales reseñados al principio.”


En el apartado 1.17.3. Supervisión del operador por la autoridad aeronáutica española.AESA/DGAC, subapartados 1.17.3.1. Supervisión de Operaciones y 1.17.3.2. Supervisión del mantenimiento informan de las inspecciones realizadas a la compañía. Concretamente indican que:


AESA ha informado que durante el año 2008 hasta la fecha del accidente, Spanair recibió 352 inspecciones de distinto alcance en el ámbito de la seguridad operacional.
…
Se revisaron las discrepancias detectadas en las inspecciones para la renovación del certificado de aeronavegabilidad de las aeronaves de Spanair llevadas a cabo por la DGAC (ahora AESA) durante los años 2007 y 2008 hasta la fecha del accidente. El número de discrepancias fue de 139, todas ellas cerradas. Se realizaron 34 inspecciones a la flota Airbus 320/321, 49 inspecciones a la flota MD80s, y 2 de la flota B717. Se observaron algunos casos asociados a asientos incompletos y falta de referencias en los registros de mantenimiento.


En el apartado 1.18.8. Accidentes e incidentes previos con configuración inapropiada en despegue hacen referencia al incidente de Lanzarote de 2007 (1.18.8.4. MD-83 MAP. Lanzarote (España), 2007). En la misma no contrastan las distintas condiciones meteorológicas que permita extraer alguna conclusión adicional al respecto.

En el apartado 1.18.11. Medidas adoptadas tras el accidente informan, entre otras, de las medidas adoptadas por la AESA, Spanair y AENA. No se proponen cambios en los procedimientos operativos del Aeropuerto de Madrid-Barajas ni la eliminación de los obstáculos que en la actualidad comprometen la seguridad de las operaciones en este aeródromo. Tampoco se proponen cambios en el esquema de inspecciones vigentes.


Hasta aquí la sección 1. Información sobre los hechos.
En el artículo siguiente continuamos con la lectura detallada del Informe.