No se llamen a equívoco con este titular, no queremos insinuar que en el Aeropuerto Internacional de Madrid-Barajas ésta sea una práctica habitual, ni siquiera esporádica, sino llamar la atención sobre lo peligroso que sería una situación como la acaecida en el Aeropuerto de Alicante el 6 de enero de 2011 (leer noticia en Aviación Digital Crónica de un aterrizaje no autorizado). Si los Reyes Magos ese día nos regalaron un final feliz, en Madrid-Barajas podría tener lugar un accidente catastrófico.
El diagnóstico certero que nos ofrece la noticia publicada en Aviación Digital no deja lugar a ninguna duda:
Un cúmulo de errores de la tripulación y los controladores generaron un incidente que dio lugar a una situación potencialmente peligrosa: tomar en una pista que no era segura. Concurrieron una deficiente aplicación de los procedimientos, complacencia, mala comunicación y un sistema poco tolerante a los fallos.
Y la descripción del suceso del informe de la CIAIAC:
La aeronave Boeing 737-800, de matrícula EI-EFX e indicativo de llamada RYR54WP, de la compañía Ryanair, realizaba un vuelo de East Midlands (EGNX) a Alicante (LEAL) con un total de 174 personas a bordo: 166 pasajeros, 2 tripulantes técnicos de vuelo (en adelante la tripulación), 4 tripulantes de cabina de pasajeros (TCP) y 2 tripulantes técnicos de vuelo en tránsito. Control de aproximación les autorizó la aproximación a la pista 28 del aeropuerto de Alicante (LEAL) siguiendo el procedimiento VOR Z y así procedieron. Las condiciones meteorológicas eran CAVOK y la tripulación podía ver la pista de aterrizaje varias millas antes. A las 21:57 h la aeronave aterrizó en la pista 28 y siguió a un TOAM (en adelante señalero) para el guiado hacia el parking correspondiente. El controlador de torre de Alicante pidió al señalero que no aparcara la nave hasta que la tripulación se pusiera en contacto con él. La tripulación contactó con el controlador y se les informó de que habían aterrizado sin autorización, hecho del cual no habían sido conscientes hasta ese momento y por lo que pidieron disculpas.
De la lectura del Análisis y Conclusiones y Causas uno no hace sino revolverse en el asiento y estremecerse cuando ve cosas como el poco interés y nula diligencia que hay en la transferencia de aeronaves entre los controles, no informar a la aeronave de la frecuencia en la que debía contactar, a pesar de tener contacto radar durante todo el tiempo, la falta de interés de las dos partes por intentar la comunicación para emitir y recibir la autorización de aterrizaje, el uso inadecuado de la frecuencia de emergencia por parte de las tripulaciones, pensar que aterrizar un avión es como estacionar un autobús, etc. La formación insuficiente, la falta de orgullo en el trabajo y en el oficio, los ataques continuos por parte de la clase política, medios de comunicación y muchos sectores sociales, la humillación a la que los somete AENA, las compañías aéreas, etc.; todo esto influye en unos profesionales que no ven otro futuro más que la subsistencia a duras penas y el mantenimiento de sus puestos de trabajo en condiciones cada vez más degradadas.
En el artículo de Aviación Digital describen de forma sencilla y certera el modo en el que se llevan a cabo las comunicaciones:
Normalmente, aviones y helicópteros disponen de dos equipos de radio, COM1 y COM2. En el primero se sintoniza la frecuencia operacional para el contacto habitual con el control de tránsito aéreo y en el otro, la frecuencia de emergencia, 121.5Mhz, que se utiliza cuando las demás están colapsadas y, como indica su propio nombre, ante cualquier eventualidad. En algunos tramos del vuelo, COM2 también se emplea para escuchar el ATIS o contactar con la propia compañía. En este caso, la tripulación olvidó resintonizar la frecuencia y simplemente bajó el volumen.
Un suceso que demuestra una vez más que los errores humanos existen y que el sistema debe estar preparado para que, aún en casos como éste, la probabilidad de accidente sea casi nula.
Sin embargo, en el Aeropuerto de Madrid-Barajas un suceso como éste podría tener consecuencias catastróficas. Nos fijamos en la siguiente frase del informe:
“En caso de intento de contacto con la aeronave por parte de las dependencias de control ante algún peligro o potencial conflicto, no hubiera sido posible”.
En todos los aeropuertos del mundo, cuando se llevan a cabo operaciones simultáneas de aterrizaje y despegue las pistas utilizadas debe ser paralelas o casi paralelas. ¿Por qué? Por seguridad. Si hay algún problema, los aviones nunca chocarán, porque las frustradas no convergen con los despegues. Sin embargo, en el Aeropuerto de Madrid-Barajas esta condición de paralelismo en las operaciones segregadas (despegues y aproximaciones) y simultáneas, está anulada. Los ingenieros de AENA y la Dirección General de Aviación Civil han diseñado un engendro que llaman tiempos de bloqueo en los que se supone loas aeronaves no pueden aterrizar para que no haya conflicto con los despegues en caso de frustrada programada o despegue imprevisto o de emergencia; y esto presupone que existe una comunicación perfecta, e insistimos, perfecta, entre control y tripulación. ¿Qué sucede si hay fallo de comunicaciones sin ser conscientes de inmediato? Porque uno no sabe que no le escuchan hasta que comprueba que no le contesta y esos son segundos valiosos en los que el avión sigue avanzando y el aeropuerto operando normalmente. Si en un coche un segundo de distracción son decenas de metros en un vehículo sin control, en un avión son centenares de metros.
Además podría suceder que, en el último momento, el avión tuviera que abortar el aterrizaje y realizar un despegue de emergencia, con esa operación ilegal e insegura en Barajas: despegues y aproximaciones casi simultáneos (espaciados por unos tiempos de bloqueo) en pistas que no son paralelas ni casi paralelas, el accidente es casi seguro. ¿De verdad pensamos que una vez declarada la emergencia y en los escasos segundos que media entre el instante en el que el cerebro comprende que la tragedia es inminente, la reacción de nuestro sistema nervioso para evitarla y el suceso van a comprobar que las comunicaciones funcionan correctamente y están plenamente operativas?
Así que palabras como Ryanair Five Four Whisky Papa llamando en emergencia, ¿me copia? Podrían ser lo último que se escuchase justo antes del catastrófico suceso.
Recomendamos la relectura de los siguientes riesgos del Aeropuerto de Madrid-Barajas, en los que se detalla lo que acabamos de relatar: Riesgo 1, Riesgo 6, Riesgo 7 .
Y ahora nos deleitamos con el análisis publicado en el artículo de Aviación Digital:
Errores humanos y sistemas poco tolerantes al fallo
Aunque parezca poco habitual, este caso no es único. Es más, abundan y van en aumento en todo el mundo. Tanto es así que Eurocontrol ha definido los aterrizajes sin autorización como una de las cinco prioridades de seguridad para 2013.
“La ventana para que se produzca un accidente se abre a medida que se van eliminando distintas barreras: los errores humanos, los propios de la organización y los del sistema”, explica Susana Lloreda. Para la portavoz del sindicato USCA y controladora del centro de Levante, uno de los factores que contribuyeron al incidente fue la baja carga de trabajo a aquella hora.
La relajación hace disminuir la concentración, mermando el rendimiento y propiciando la aparición del error. Se llama complacencia. Como explica el psicólogo aeronáutico Salvador Tomás, experto en CRM (Crew Resource Management, sistema que trabaja para minimizar el error humano y los problemas de comunicación en cabina), la respuesta del organismo ante una determinada carga funciona como una U invertida. “Cada trabajo tiene un nivel óptimo de estrés asociado. Bajo condiciones de alto estrés -producto de una alta carga mental de trabajo- disminuye el rendimiento, pero bajo condiciones de trabajo muy relajado, también disminuye significativamente”, añade.
Como asegura el profesor James Reason, célebre por su teoría que relaciona los accidentes y los agujeros de un queso suizo, el error humano no sólo hay que entenderlo como una cuestión individual, sino que los fallos también son producto del diseño de sistemas que los permiten. Por eso, en aviación siempre se piensa en diseños tolerantes al error humano para que, cuando inevitablemente éste se produzca, se pueda detectar y recuperar rápidamente. En este incidente se demuestra que no fue así.
Susana Lloreda asegura que el sistema informático de gestión del tránsito ofrece posibilidades de mejora. “Cuando transferimos aviones entre sectores [distintos controladores], hay una función en la pantalla que permite que el tráfico que se pasa parpadee o tenga un color distinto”, explica. Esta ayuda visual que fija la atención del controlador en un nuevo tráfico no está disponible entre dependencias de aproximación y torres, de modo que si se produce un olvido no existe ninguna fórmula de cerciorarse de si el tráfico ha sido transferido.
Por otro lado, más allá de los procedimientos establecidos y las cartas de acuerdo entre dependencias de obligado cumplimiento, cada controlador tiene cierto margen para aplicar su propio criterio sin una estandarización clara y definida. Para Salvador Tomás, esto significa una potencial fuente de problemas que debe evitarse pues, según apunta, “no es de recibo que se manifieste que cada uno trabaja a su manera”.
Otro de los actores clave en este incidente es la tripulación del vuelo. ¿Qué ambiente había en cabina? ¿Estaban cansados los pilotos? El informe emitido por la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) no pudo acceder a las grabaciones de cabina porque los pilotos las borraron al continuar con su actividad y no considerar el incidente como relevante.
El Colegio Oficial de Pilotos de la Aviación Comercial (COPAC) echa en falta disponer de esta grabación, aunque aseguran que es evidente que hubo “despistes”. “En la última parte del vuelo tenemos mucha carga de trabajo y puede haber muchas fuentes de distracción”, explica su director general técnico, Iván Gutiérrez. “Me preocupa más como profesional no que aterrizasen sin autorización, sino que la torre no se diera cuenta de que iban a aterrizar”.
Un factor destacado para el COPAC es que el informe de la CIAIAC no tiene en cuenta los tiempos de actividad de las tripulaciones para responder si la fatiga tuvo algo que ver en el incidente. Salvador Tomás señala también este vacío y añade su sorpresa al no encontrarse “ninguna recomendación relativa a los factores humanos y el necesario entrenamiento en CRM y TRM respectivamente, cuando es este incidente una muestra extraordinariamente clara de errores humanos”.
Cabe hacerse otra pregunta que tampoco aborda el informe técnico: ¿afectó la militarización del control? Según la portavoz de los controladores, en control Levante la presencia militar fue escasa y no interfirió en la operación. Muy distinto era el caso de la torre de Alicante, donde “el controlador estaba viviendo una situación totalmente anómala como es trabajar con un militar al lado”, relata Susana Lloreda. Iván Gutiérrez y Salvador Tomás valoran que en este incidente concreto la influencia pudo ser poca, pero creen que el conflicto generó un marco potencialmente peligroso para la seguridad aérea.
¿Conclusiones suficientes?
El informe de CIAIAC concluye que las causas del incidente recaen, por un lado, en la tripulación por no solicitar autorización y, por otro lado, en el control de tránsito aéreo por una supervisión deficiente. La Comisión recomienda a Ryanair que incluya en las listas de chequeo de sus pilotos la comprobación de que se ha recibido la autorización para aterrizar y recuerda la prohibición de bajar el volumen del COM2. Asimismo, aconseja a AENA que revise los sistemas de transferencia y el seguimiento que se hace de los vuelos. ¿Suficiente?
La doctora norteamericana Sherry Chappell, especialista en seguridad y factores humanos que ha trabajado, entre otros, para la NASA, añade en su informe Preventing landings without clearance otras posibles mejoras. “La mejor barrera de seguridad para prevenir los aterrizajes sin permiso es desarrollar procedimientos que aseguren el cambio de frecuencia y que se ha recibido la autorización. Como demuestran muchos estudios, debido las tareas a realizar durante una aproximación, no es recomendable confiar en la memoria de los pilotos para determinar si han sido autorizados a aterrizar”.
Entre otras sugerencias Chappell recomienda que los pilotos dispongan de recordatorios visuales y un punto en la lista de chequeo que lo asegure. Asimismo, propone estandarizar las transferencias en un punto concreto de la aproximación final, de modo que forme parte de la rutina tanto de pilotos como de controladores. En este punto, Iván Gutiérrez considera que la tecnología todavía tiene mucho que aportar, sobretodo con la sustitución de las comunicaciones de voz por sistemas de datos y órdenes telemáticas entre aviones y centros de control. De momento, su implantación a nivel europeo ha sido retrasada por la crisis.
La seguridad en aviación avanza casi siempre a golpe de problemas y errores pasados, aunque bien es cierto que el tono de las reflexiones sería muy distinto si en vez de un incidente hubiera sobre la mesa un accidente con víctimas. Salvador Tomás lo tiene claro: aquella noche de enero de 2011 se encadenaron demasiados errores y se estuvo cerca de una tragedia. “los Reyes Magos de Oriente, festividad del día, hicieron las funciones del Ángel de la Guardia”, concluye.
