Hacemos una lectura de las secciones 3.Conclusión y 4.Recomendaciones sobre seguridad.
De la sección 3.Conclusión realizamos los siguientes comentarios:
El Aeropuerto no estaba certificado. No obstante, la certificación actual tampoco es válida porque no considera al aeropuerto en su conjunto sino como la suma independiente de dos aeropuertos con dos pistas paralelas (como Londres-Heathrow) y esto es un fraude de ley en toda regla.
Al contrario de lo que determinan en la conclusión 6 la meteorología sí fue un factor de influencia en el accidente, de los muchos que hubo. Despreciar esta cuestión es cerrar los ojos a la evidencia y no poner los medios para evitar futuras tragedias.
Las conclusiones referentes a los pilotos (15 a 20 y 23 a 26) son inapropiadas de un informe que se supone serio, y más propios de servir de alimento a los monstruitos de la telebasura.
Pretender que los pilotos fueran capaces, en los escasos segundos que transcurren desde que el avión inició el despegue hasta que vuelve al suelo, de identificar la situación y poner remedio es irresponsable y, lo peor, absurdo.
Las conclusiones 73 a 78 son un insulto a las víctimas. Los servicios de emergencia tardaron 40 minutos en acceder al lugar del accidente, y en este tiempo muchos heridos perecieron. ¿Cómo es posible que en el Aeropuerto de Madrid-Barajas perecieran personas ahogadas en un arroyo al final de la pista y dentro del recinto aeroportuario? ¿Por qué estaban y aún están ahí ese barranco y ese arroyo?
En el apartado 3.2 Causas da la sensación que la CIAIAC las conoce todas pero que trata de ocultar aquellas que supone responsabilidad de la AESA y de AENA. Sólo hablan de la tripulación. Descargan toda culpa y responsabilidad sobre la tripulación (q.e.p.d) y la fatalidad de un destino que estaba escrito; aunque razón no les falta en lo último; un destino escrito en la ilegalidad e inseguridad de unas operaciones y el final de la pista 36L que a día de hoy sigue esperando a los siguientes.
He aquí el texto completo:
3.2. Causas
La CIAIAC ha determinado que el accidente se produjo porque:
La tripulación perdió el control del avión como consecuencia de la entrada en pérdida inmediatamente después del despegue, por no haber configurado el avión correctamente, al no realizar la acción de despliegue de los flaps/slats, tras una serie de fallos y omisiones, junto con la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue.
La tripulación no identificó los avisos de pérdida ni corrigió dicha situación después del despegue —retrasó momentáneamente las palancas de potencia del motor, aumentó el ángulo de asiento y no corrigió el alabeo— produciéndose un deterioro de la condición de vuelo en pérdida.
La tripulación no detectó el error de configuración al no utilizar adecuadamente las listas de comprobación que contienen los puntos para seleccionar y comprobar la posición de flaps/slats en las labores de preparación de vuelo, en concreto:
• No llevó a cabo la acción de seleccionar flaps/slats con la correspondiente palanca de mando (en «After Start Cheklist»);
• No realizó la comprobación cruzada de la posición de la palanca y el estado de las luces indicadoras de flaps y slats al ejecutar la lista de comprobación «After Start»;
• Omitió la comprobación de flaps y slats en el punto «Take Off Briefing» de la lista de comprobación de taxi;
• En la comprobación visual realizada en la ejecución al punto «Final Items» correspondiente a la lista «Take Off Inminent» no se realizó una confirmación real de la posición de los flaps y slats, tal como mostraban los instrumentos de la cabina de vuelo.
Como factores contribuyentes la CIAIAC ha determinado:
• La ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue porque el TOWS no funcionó y por tanto no alertó a la tripulación de que la configuración de despegue del avión era inapropiada. No ha sido posible determinar fehacientemente la causa por la que el sistema TOWS no funcionó.
• Una inadecuada gestión de los recursos de la tripulación (CRM), que no impidió la desviación de los procedimientos ante interrupciones no programadas en la preparación del vuelo.
En la sección 4.Recomendaciones sobre seguridad se proponen 33 recomendaciones, de las cuales 8 fueron emitidas durante la investigación y las 25 restantes son nuevas recomendaciones de seguridad emitidas con este informe.
De estas recomendaciones de seguridad 10 van dirigidas a la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), 21 a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), 1 la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), 3 a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA), 3 a Spanair y 4 a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA).
En pocas palabras, la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) y OACI han pasado de las recomendaciones. Muestra de la nula credibilidad que tiene la CIAIAC y su informe. No obstante, tratar de impresionar a la ciudadanía sacando pecho y pavoneándose de dar recomendaciones a la FAA y a la EASA sólo demuestra lo inoperante de esta comisión y el ridículo que están dispuestos a hacer las autoridades aeronáuticas españolas con tal de ocultar la verdad.
Las recomendaciones a Spanair y la AESA son las siguientes:
REC 28/11. Se recomienda a Spanair que amplíe sus procedimientos operacionales y de instrucción especificando claramente la metodología y la distribución de tareas entre los miembros de la tripulación a la hora de ejecutar y comprobar acciones críticas como la selección de la posición de flaps y slats.
REC 29/11. Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) que supervise que los procedimientos operacionales y de instrucción en compañías que operen aviones de la serie MD-80, especifican claramente la metodología y la distribución de tareas entre los miembros de la tripulación a la hora de ejecutar y comprobar acciones críticas como la selección de la posición de flaps y slats.
REC 34/11. Se recomienda a Spanair que revise sus procedimientos de mantenimiento y elabore instrucciones para el personal afectado con el propósito de que las tareas de mantenimiento se describan adecuadamente y con el detalle suficiente en los registros técnicos de las aeronaves.
REC 35/11. Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) que se asegure de que las tareas de mantenimiento realizadas por Spanair se describen adecuadamente y con el detalle suficiente en los registros técnicos de las aeronaves.
REC 36/11. Se recomienda a Spanair que revise su sistema de aseguramiento de la calidad para que se realice un seguimiento efectivo de la implantación de las medidas correctoras que se adoptan en su organización de mantenimiento.
REC 37/11. Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) que se asegure de que el sistema de aseguramiento de la calidad de Spanair realiza un seguimiento efectivo de las medidas correctoras que se adoptan en su organización de mantenimiento.
Tú sé bueno y tú mira si el otro es bueno. Nos preguntamos ¿de quién pretenden reírse? Todo para intentar esconder el muy deficiente sistema de inspección que funciona. La realidad es dos inspectores del Estado apartados de sus funciones y una tropa de técnicos expertos de SENASA, que siguen cobrando de quienes deben ser inspeccionados, realizando pseudoinspecciones. Las consecuencias están a la vista: incidentes y accidentes y ningún propósito de enmienda. Estimado Javier “Eliot Ness” Aguado del Moral, ¿dónde estabas cuando te necesitábamos? Se lo decimos nosotros: defendiendo la honorabilidad de su trabajo y su persona.
Las recomendaciones a AENA son las siguientes:
REC 38/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que realice una evaluación de la necesidad de seguir manteniendo la valla interna que rodea la pista 36L, y si así resulta, se lleven a cabo modificaciones en dicha valla para asegurar un acceso más expedito a todas las zonas del aeropuerto situadas mas allá.
REC 39/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que se intensifiquen las labores a prestar por el personal de control de torre en el caso de accidentes que se produzcan en los aeropuertos en lo referente a la asistencia a los Servicios de Salvamento y Extinción de Incendios (SSEI).
REC 40/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que informe a todas las personas y colectivos involucrados en la ejecución de los planes de emergencia, y que no están bajo su responsabilidad, o les instruya cuando sí estén bajo su responsabilidad, de la importancia de respetar los procesos de toma de decisiones y de favorecer los flujos de información.
REC 41/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que potencie la preparación del personal del Servicio de Salvamento y Extinción de Incendios (SSEI) en materia de primeros auxilios y se complemente su formación con cursos de salvamento acuático y socorrismo en aquellos aeropuertos con entornos acuáticos para los que no se prevea la disposición de medios especiales de salvamento ajenos al propio aeropuerto.
Cuarenta minutos tardaron en llegar los servicios de salvamento y todo lo que se le ocurre tres años después es recomendar la creación de accesos a través de la valla perimetral, la coordinación del control con los servicios de emergencia y la formación de una brigada de buzos.
¿Qué hay de operar el aeropuerto con OPERACIONES SEGREGADAS Y SIMULTÁNEAS A PISTAS CRUZADAS? Que son operaciones ilegales y en consecuencia inseguras y que son las que obligaron al avión a despegar con viento de cola.
¿Qué hay de habilitar las RPZ en todas las pistas? ¿Qué hay de desviar o encauzar debidamente el arroyo y eliminar los obstáculos que el avión encontró al final de la pista 36L?
En el próximo y último artículo de esta serie proporcionaremos nuestras propias recomendaciones y ofreceremos nuestras impresiones y opiniones sobre el informe y lo que han expresado los distintos colectivos afectados.
