LECCIONES DESDE LAGOS (NIGERIA)

“Es difícil abstraerse y no empatizar con la tripulación del DANA992 de lo que se deduce de la situación que vivieron piloto y copiloto en el minuto cuarenta y dos segundos en los que tras declarar emergencia a las 15:42:10, hasta que el Cockpit Voice Recorder (CVR) dejó de grabar a las 15:43:52. Fueron conscientes hasta el último segundo de que se habían quedado sin potencia, y que la única solución viable era intentar poner en marcha de nuevo ambos motores. Hasta el último segundo de su vida intentaron reconducir la situación, y aunque no lo lograron, lo intentaron hasta el último aliento.

Quizás, al contrario de lo sucedido en otras ocasiones, y como con extrañas tesis hemos oído en nuestro país demasiadas veces ya, este enorme ejemplo de profesionalidad y de responsabilidad nos haga reflexionar sobre la trascendencia de no lowcostizar hasta el límite esta profesión, ni tantas otras en el sector. Vaya por delante nuestro más sincero abrazo a todos aquellos que pese a intentarlo todo no lo consiguieron. Esta es la historia de la humanidad en estado puro, y de la aviación. La diferencia es intentarlo todo, o la dejadez irresponsable absoluta que conduce a un desastre en el todos los actores que rodean la operación aérea tiene su cuota, en mayor o menor medida de esa responsabilidad. Toda una moraleja para la aviación y para la vida. Toda una enseñanza de los que todo lo intentan a los que todo lo dejan en el aire. Profesionalidad vs irresponsabilidad. Excelencia vs indecencia”

Estas conmovedoras palabras, extraídas del artículo publicado en Aviación Digital sobre el accidente de Lagos (Nigeria), el día 3 de junio de este año 2012, ponen de manifiesto lo importantes que son la profesionalidad y la responsabilidad de todos los profesionales que, con su empeño y dedicación, mantienen su eslabón en perfecto estado para que la cadena de la seguridad no se rompa. Profesionalidad, responsabilidad, empeño y dedicación no son palabras huecas en la mente, corazón y manos de aquellos para los que la seguridad no es sino el sentido de su vida profesional y personal.

Sentimientos que nos provocan la lectura y reflexión de los siguientes párrafos del Informe preliminar del accidente:


UPDATED REPORT ON DANA AIR 0992, 5N-RAM CRASH OF 03/06/2012 IN LAGOS

…

The cockpit voice recorder (CVR) retained about 31minutes of the flight and starts about 151 5 at which time the captain and first officer were in a discussion of a nonnormal condition regarding the correlation between the engine throttle setting and an engine power indication3.

However, they did not voice concerns then that the condition would affect the continuation of the flight. The flight crew continued to monitor the condition and became increasingly concerned as the flight transition through the initial descent from cruise altitude at 1522 and the subsequent approach phase.

DAN 992 reported passing through 18,100 and 7,700 ft, respectively, at 1530 and 1540 hours. After receiving a series of heading and altitude assignments from the controller, DAN 992 was issued the final heading to intercept the final approach course for runway 18R.

During the period of 1537 and 15:41 the flight crew engaged in pre-landing tasks including deployment of the slats, and extension of the flaps and landing gear. At 15:41:16 the first officer (FO) inquired, "both engines coming up?" and the captain (Capt) replied “negative.” The flight crew subsequently discussed and agreed to declare an emergency. At 1542:10, DANA 992 radioed an emergency distress call indicating "dual engine failure . . .negative response from throttle."

At 1542:35, the flight crew lowered the flaps further and continued with the approach and discussed landing alternatively on runway 18L. At 1542:45, the Capt reported the runway in sight and instructed the FO to raise the flaps up and 4 seconds later to raise the landing gear.

At 1543:27 hours, the Capt informed the FO "we just lost everything, we lost an engine. I lost both engines". During the next 25 seconds until the end of the CVR recording, the flight crew was attempting to restart the engines. The airplane crashed in a residential area about 5.8 miles north of LOS.

…

Impresionante. Recordamos que el día 3 de junio un avión comercial de la compañía nigeriana Dana Air con 159 personas a bordo, de la compañía nigeriana Dana Air, se estrelló hoy en barrio residencial de Lagos durante la maniobra de aterrizaje. En el momento del accidente, el cielo estaba despejado y había sol. Fue el segundo accidente de un avión nigeriano en menos de 24 horas, después de que el día anterior una aeronave de carga de Allied Air se saliera de la pista al intentar aterrizar en Accra y embistiera a un autobús, causando 10 muertos.

Adjuntamos también el Informe de la Aviation Safety Network

Narrative:

A McDonnell Douglas MD-83 passenger plane, 5N-RAM, operated by Dana Air was destroyed when it crashed into a residential area of Lagos, Nigeria. All 147 passengers and six crew members were killed. There were 10 confirmed ground fatalities.

The airplane was on the fourth flight segment of the day, consisting of two round-trips between Lagos and Abuja. The accident occurred during the return leg of the second trip.

Flight DAN 992 initiated engine startup at 14:36, taxied to the runway and was later airborne at 14:58. Fuel endurance was 3.5 hours. The flight climbed to a cruise altitude of 26,000 ft.

DAN 992 made contact with Lagos Area Control Center at 15:18. At the time the captain and first officer were in a discussion of a nonnormal condition regarding the correlation between the engine throttle setting and an engine power indication.

However, they did not voice concerns then that the condition would affect the continuation of the flight. The flight crew continued to monitor the condition and became increasingly concerned as the flight transition through the initial descent from cruise altitude at 15:22 and the subsequent approach phase.

DAN 992 reported passing through 18,100 and 7,700 ft, respectively, at 15:30 and 15:40. After receiving a series of heading and altitude assignments from the controller, DAN 992 was issued the final heading to intercept the final approach course for runway 18R.

Between 15:37 and 15:41 the flight crew were engaged in pre-landing tasks including deployment of the slats, and extension of the flaps and landing gear. At 15:41:16 the first officer inquired, "both engines coming up?" and the captain replied "negative."

The flight crew subsequently discussed and agreed to declare an emergency. At 15:42:10, DANA 992 radioed an emergency distress call indicating "dual engine failure...negative response from throttle."

At 15:42:35, the flight crew lowered the flaps further and continued with the approach and discussed landing alternatively on runway 18L. At 15:42:45, the captain reported the runway in sight and instructed the first officer to raise the flaps and 4 seconds later to raise the landing gear.

At 15:43:27 hours, the captain informed the first officer "we just lost everything, we lost an engine. I lost both engines". During the next 25 seconds the flight crew was attempting to restart the engines.

The airplane did not reach the runway and crashed in a residential area about 9,3 km short of the runway 18R.

During the impact sequence, the airplane struck an incomplete building, two trees and three buildings. The wreckage was confined, with the separated tail section and engines located at the beginning of the debris field. A fire erupted.

Weather reported about at 15:00 UTC (16:00 local time):

DNMM 031500Z 19007KT 140V230 9999 SCT014 30/23 Q1013 NOSIG
Wind 190 degrees at 7 knots; winds varying between 140 and 230 degrees; Visibility 10+ km; Scatter clouds at 1400 feet; Temperature 30°C, Dew point 23°C; pressure 1013 mb.

AENA INCUMPLE LA LEY DE ACCESO A LA INFORMACIÓN MEDIOAMBIENTAL

La Ley 27/2006, de 18 de julio, por la que se regulan los derechos de acceso a la información, de participación pública y de acceso a la justicia en materia de medio ambiente incorpora la legislación europea de las Directivas 2003/4/CE y 2003/35/CE, y marcó un hito importante en el libre acceso a información que hasta entonces las administraciones y empresas públicas guardaban celosamente y lejos del público en general.

Adjuntamos unos párrafos de la ley:

Exposición de motivos

...

España ratificó el Convenio de Aarhus en diciembre de 2004, entrando en vigor el 31 de marzo de 2005. La propia Unión Europea, al igual que todos los Estados miembros, también firmó este Convenio, si bien condicionó su ratificación a la adecuación previa del derecho comunitario a las estipulaciones contenidas en aquél, lo que efectivamente ya se ha producido: en efecto, la tarea legislativa emprendida por la Unión Europea ha dado como resultado un proyecto de Reglamento comunitario por el que se regula la aplicación del Convenio al funcionamiento de las Instituciones comunitarias, y dos Directivas a través de las cuales se incorporan de manera armonizada para el conjunto de la Unión las obligaciones correspondientes a los pilares de acceso a la información y de participación en los asuntos ambientales. Se trata de la Directiva 2003/4/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 28 de enero de 2003, sobre el acceso del público a la información ambiental y por la que se deroga la Directiva 90/313/CEE, del Consejo, y de la Directiva 2003/35/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 26 de mayo de 2003, por la que se establecen medidas para la participación del público en determinados planes y programas relacionados con el medio ambiente y por la que se modifican, en lo que se refiere a la participación pública y el acceso a la justicia, las Directivas 85/337/CEE y 96/61/CE.

En consecuencia, el objeto de esta Ley es definir un marco jurídico que a la vez responda a los compromisos asumidos con la ratificación del Convenio y lleve a cabo la transposición de dichas Directivas al ordenamiento interno.

...

Artículo 2. Definiciones.

A los efectos de esta Ley se entenderá por:

...

3. Información ambiental: toda información en forma escrita, visual, sonora, electrónica o en cualquier otra forma que verse sobre las siguientes cuestiones:

a) El estado de los elementos del medio ambiente, como el aire y la atmósfera, el agua, el suelo, la tierra, los paisajes y espacios naturales, incluidos los humedales y las zonas marinas y costeras, la diversidad biológica y sus componentes, incluidos los organismos modificados genéticamente; y la interacción entre estos elementos.

b) Los factores, tales como sustancias, energía, ruido, radiaciones o residuos, incluidos los residuos radiactivos, emisiones, vertidos y otras liberaciones en el medio ambiente, que afecten o puedan afectar a los elementos del medio ambiente citados en la letra a).

c) Las medidas, incluidas las medidas administrativas, como políticas, normas, planes, programas, acuerdos en materia de medio ambiente y actividades que afecten o puedan afectar a los elementos y factores citados en las letras a) y b), así como las actividades o las medidas destinadas a proteger estos elementos.

...

e) Los análisis de la relación coste-beneficio y otros análisis y supuestos de carácter económico utilizados en la toma de decisiones relativas a las medidas y actividades citadas en la letra c),

...

Artículo 3. Derechos en materia de medio ambiente.

...

1) En relación con el acceso a la información:

a) A acceder a la información ambiental que obre en poder de las autoridades públicas o en el de otros sujetos en su nombre, sin que para ello estén obligados a declarar un interés determinado, cualquiera que sea su nacionalidad, domicilio o sede.

...

CAPÍTULO III

Acceso a la información ambiental previa solicitud

Artículo 10. Solicitudes de información ambiental.

1. Las solicitudes de información ambiental deberán dirigirse a la autoridad pública competente para resolverlas y se tramitarán de acuerdo con los procedimientos que se establezcan al efecto.

...

2. Tales procedimientos deberán respetar, al menos, las garantías que se indican a continuación:

a) Cuando una solicitud de información ambiental esté formulada de manera imprecisa, la autoridad pública pedirá al solicitante que la concrete y le asistirá para concretar su petición de información lo antes posible y, a más tardar, antes de que expire el plazo establecido en el apartado 2.c).1.º

b) Cuando la autoridad pública no posea la información requerida remitirá la solicitud a la que la posea y dará cuenta de ello al solicitante. Cuando ello no sea posible, deberá informar directamente al solicitante sobre la autoridad pública a la que, según su conocimiento, ha de dirigirse para solicitar dicha información.

c) La autoridad pública competente para resolver facilitará la información ambiental solicitada o comunicará al solicitante los motivos de la negativa a facilitarla, teniendo en cuenta el calendario especificado por el solicitante, lo antes posible y, a más tardar, en los plazos que se indican a continuación:

...

Por lo que respecta a AENA, es justo reconocer el esfuerzo que realizó, tanto en hechos como en intenciones, tras la aprobación de esta ley, haciendo virtud de una imposición legal, de poner a disposición del público la información sobre el impacto acústico y la contaminación del aire que provoca la operación de los aeropuertos en las poblaciones del área de influencia.

Por lo que respecta al Aeropuerto de Madrid-Barajas dichos compromisos se materializaron en el acuerdo que se llegó en la reunión de la CSAM, por el que AENA se obligó a remitir a los ayuntamientos afectados informes mensuales con los datos pormenorizados y desagregados del ruido que registran los medidores de ruido (terminales de monitorizado de ruido o TMR) y esquemas e informes de rutas, de calidad del aire, aspectos operativos y evolución de los indicadores generales de ruido.

Así mismo, AENA pone a disposición a través de su página web (en el caso del Aeropuerto de Madrid-Barajas en este enlace) algunos de los informes que remitía a los ayuntamientos: información sobre emisiones acústicas y los informes correspondientes e información sobre emisiones contaminantes y los informes correspondientes.

Pero algo cambió en AENA cuando vieron que los vecinos utilizan esa información en la defensa de sus legítimos derechos e intereses. Tenemos el ejemplo que nos hizo llegar un vecino sobre los datos de operación en configuración sur que solicitaba regularmente, al principio todo eran buenas palabras y la información fluía sin mayores problemas, hasta que algún directivo enfadado dijo basta.

La solicitud de los datos:

La respuesta positiva de AENA:

Otra vez la solicitud de los datos:

Y la respuesta negativa de AENA:

Además, desde enero de este año, y no sabemos si algo tendrá que ver con el cambio de gobierno en España y las nuevas formas con las que se trata a la ciudadanía desde la administración central, AENA ha dejado de proporcionar los informes a los ayuntamientos, quebrando el acuerdo al que se obligó.

Desde AENA indican que todos los informes e información están disponibles en su página web en los enlaces anteriores. Algo que no es cierto porque falta el informe que proporcionaba los datos de ruido de cada avión medido en cada TMR; aunque el gestor aeroportuario insiste que es posible obtener los datos de la web trak, que realiza el seguimiento en tiempo real de las rutas de los aviones.

Éste es un ejemplo de los informes que AENA proporcionaba a los ayuntamientos:

Se trataba de un informe que ofrecía los datos de ruido reales y las características de los aviones que lo causan. Y como los vecinos han utilizado esta información para denunciar los incumplimientos y esto no ha gustado al gestor ni a las compañías, AENA se niega a proporcionarlos, incumpliendo la ley y sus compromisos adquiridos y quebrando los acuerdos a los que llegaron con los ayuntamientos afectados; y ahora dicen que si alguien quiere conocer el ruido que provoca un avión a su paso por una población que lo mire en la webtrak.

Y esto no hace sino confirmar los peores augurios que anunciamos en nuestro artículo sobre la webtrak del que reproducimos algunos párrafos:

A partir de ahora AENA dispondrá de miles de controladores voluntarios que "trabajarán gratis" sin ser conscientes de ello, y con el ojo pegado a la pantalla observarán y "controlarán" el ir y venir de aviones, y con su venia, a los malos el látigo sacarán. Trabajo sin horarios, fines de semana, vacaciones, sueldo ni contrato, y sin ninguna formación.

...

¡Pobres esclavos de AENA! Creídos de nuestro poder y libertad en pleno sometimiento; la libertad del que se cree dueño de su vida y el poder del que se cree domina sus designios, pero esclavos al fin y al cabo; esclavos del poder y del sistema, y peleles del revuelo mediático que consideramos ahijado nuestro.

Y mientras, nuestra prepotencia, la del que se cree libre y poderoso, nos impide ver lo sustancial, que somos esclavos de AENA. Y si ni siquiera somos capaces de ver el árbol, tapada nuestra visión por la hojarasca, ¿cómo pretendemos ver el bosque? Y así aceptamos como carta de libertad la imposición de los grilletes que nos permitirán observar desde el escaparate una realidad virtual de la que nos creeremos no sólo partícipes sino artífices.

Pasado el entusiasmo del juguetito recién estrenado llegaremos a la conclusión de que seguiremos como hasta ahora o peor. Con ruido pero con juguetito.

Ahora los afectados están peor. AENA y las compañías, cómplices de la ilegalidad y sabedores de que los ayuntamientos, gobernados en su mayor parte por el Partido Popular que los encubre desde el gobierno de España, no se enfrentarán a su jefecillo residente en La Moncloa, engañan y someten a los vecinos afectados y a la ciudadanía en general. Este gobierno también extiende los recortes a los derechos ciudadanos.

INFORME FINAL DEL ACCIDENTE DEL VUELO AF447 RÍO DE JANEIRO - PARÍS

La BEA (Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile), la autoridad francesa responsable de las investigaciones de los accidentes e incidentes de aviación civil, ha publicado el informe final del accidente del vuelo AF447, que cubría el trayecto con origen Río de Janeiro y destino París, y que ocurrió sobre el océano Atlántico el día 1 de junio de 2009.

Adjuntamos los enlaces de los artículos publicados en Las mentiras de Barajas sobre este accidente:

• TRAGEDIA AÉREA EN EL ATLÁNTICO

• TRAGEDIA AÉREA EN EL ATLÁNTICO: ANÁLISIS METEOROLÓGICO

• ALGO DE LUZ SOBRE LA TRAGEDIA AÉREA EN EL ATLÁNTICO

• INFORME PRELIMINAR DE LA BEA SOBRE LA TRAGEDIA AÉREA EN EL ATLÁNTICO

• EN ESPAÑOL: INFORME PRELIMINAR DE LA BEA SOBRE LA TRAGEDIA AÉREA EN EL ATLÁNTICO

• ÚLTIMOS DATOS DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DEL AF447

• TERCER INFORME INTERINO DEL ACCIDENTE DEL AF447

En el siguiente enlace se puede acceder a toda la información elaborada por la BEA sobre el accidente del vuelo AF447. Y el enlace del Informe final.

Del informe destacamos la sección 3 en el que se enumeran en detalle las conclusiones de la investigación y las causas del accidente.

3 - CONCLUSION

3.1 Findings

3.2 Causes of the Accident

The obstruction of the Pitot probes by ice crystals during cruise was a phenomenon that was known but misunderstood by the aviation community at the time of the accident. From an operational perspective, the total loss of airspeed information that resulted from this was a failure that was classified in the safety model. After initial reactions that depend upon basic airmanship, it was expected that it would be rapidly diagnosed by pilots and managed where necessary by precautionary measures on the pitch attitude and the thrust, as indicated in the associated procedure.

The occurrence of the failure in the context of flight in cruise completely surprised the pilots of flight AF 447. The apparent difficulties with aeroplane handling at high altitude in turbulence led to excessive handling inputs in roll and a sharp nose-up input by the PF. The destabilisation that resulted from the climbing flight path and the evolution in the pitch attitude and vertical speed was added to the erroneous airspeed indications and ECAM messages, which did not help with the diagnosis. The crew, progressively becoming de-structured, likely never understood that it was faced with a “simple” loss of three sources of airspeed information.

In the minute that followed the autopilot disconnection, the failure of the attempts to understand the situation and the de-structuring of crew cooperation fed on each other until the total loss of cognitive control of the situation. The underlying behavioural hypotheses in classifying the loss of airspeed information as “major” were not validated in the context of this accident. Confirmation of this classification thus supposes additional work on operational feedback that would enable improvements, where required, in crew training, the ergonomics of information supplied to them and the design of procedures.

The aeroplane went into a sustained stall, signalled by the stall warning and strong buffet. Despite these persistent symptoms, the crew never understood that they were stalling and consequently never applied a recovery manoeuvre. The combination of the ergonomics of the warning design, the conditions in which airline pilots are trained and exposed to stalls during their professional training and the process of recurrent training does not generate the expected behaviour in any acceptable reliable way.

In its current form, recognizing the stall warning, even associated with buffet, supposes that the crew accords a minimum level of “legitimacy” to it. This then supposes sufficient previous experience of stalls, a minimum of cognitive availability and understanding of the situation, knowledge of the aeroplane (and its protection modes) and its flight physics. An examination of the current training for airline pilots does not, in general, provide convincing indications of the building and maintenance of the associated skills.

More generally, the double failure of the planned procedural responses shows the limits of the current safety model. When crew action is expected, it is always supposed that they will be capable of initial control of the flight path and of a rapid diagnosis that will allow them to identify the correct entry in the dictionary of procedures. A crew can be faced with an unexpected situation leading to a momentary but profound loss of comprehension. If, in this case, the supposed capacity for initial mastery and then diagnosis is lost, the safety model is then in “common failure mode”. During this event, the initial inability to master the flight path also made it impossible to understand the situation and to access the planned solution.

Thus, the accident resulted from the following succession of events:

• Temporary inconsistency between the airspeed measurements, likely following the obstruction of the Pitot probes by ice crystals that, in particular, caused the autopilot disconnection and the reconfiguration to alternate law;

• Inappropriate control inputs that destabilized the flight path;

• The lack of any link by the crew between the loss of indicated speeds called out and the appropriate procedure;

• The late identification by the PNF of the deviation from the flight path and the insufficient correction applied by the PF;

• The crew not identifying the approach to stall, their lack of immediate response and the exit from the flight envelope;

• The crew’s failure to diagnose the stall situation and consequently a lack of inputs that would have made it possible to recover from it.

These events can be explained by a combination of the following factors:

• The feedback mechanisms on the part of all those involved that made it impossible:

- To identify the repeated non-application of the loss of airspeed information procedure and to remedy this,

- To ensure that the risk model for crews in cruise included icing of the Pitot probes and its consequences;

• The absence of any training, at high altitude, in manual aeroplane handling and in the procedure for ”Vol avec IAS douteuse”;

• Task-sharing that was weakened by:

- Incomprehension of the situation when the autopilot disconnection occurred,

- Poor management of the startle effect that generated a highly charged emotional factor for the two copilots;

• The lack of a clear display in the cockpit of the airspeed inconsistencies identified by the computers;

• The crew not taking into account the stall warning, which could have been due to:

- A failure to identify the aural warning, due to low exposure time in training to stall phenomena, stall warnings and buffet,

- The appearance at the beginning of the event of transient warnings that could be considered as spurious,

- The absence of any visual information to confirm the approach-to-stall after the loss of the limit speeds,

- The possible confusion with an overspeed situation in which buffet is also considered as a symptom,

- Flight Director indications that may led the crew to believe that their actions were appropriate, even though they were not,

- The difficulty in recognizing and understanding the implications of a reconfiguration in alternate law with no angle of attack protection.

Los medios de comunicación, entre los que destacamos Aviación Digital, de la prensa especializada, y El País y El Mundo, de la prensa de información general, se han hecho eco de la publicación del informe.

El avión de Air France se estrelló el 1 de junio de 2009 durante un vuelo nocturno que cubría la ruta de Río de Janeiro a París. No sobrevivió ninguna de las 228 personas que viajaban a bordo.

Tras varias fases de investigación, se logró recuperar cuerpos de las víctimas, buena parte del fuselaje del avión y las cajas negras, que registraron los incidentes de vuelo El avión se estrelló en aguas del Atlántico, a 1.296 kilómetros de la ciudad brasileña de Recife, casi cuatro horas después de haber despegado del aeródromo Galeão con 216 pasajeros a bordo, la mayor parte de ellos franceses y brasileños, y doce miembros de la tripulación.

El informe final atribuye el accidente del vuelo París-Río en 2009 a fallos mecánicos y humanos. En él se emiten 41 recomendaciones de seguridad, entre ellas 25 nuevas respecto a su anterior, y atribuye el accidente a fallos en la ergonomía del avión (un Airbus A330), y a las acciones inapropiadas de los pilotos que estaban sometidos a un fuerte estrés. La tripulación se vio superada por los acontecimientos al romperse el indicador de velocidad de la aeronave, según los investigadores. La investigación sugiere, además, la necesidad de mejoras en la señalización dentro de la cabina de los pilotos.

En la presentación, el director de la BEA recordó que con esta investigación no se buscan responsabilidades sobre el accidente y se remitió a la investigación judicial en marcha, en la que tanto Air France como Airbus fueron procesadas por homicidio involuntario en febrero de 2011, para depurar aquéllas. El informe que será presentado el 10 de julio a los familiares de las víctimas, ha sido filtrado ya, llega a similares conclusiones, aunque suma a los fallos técnicos y humanos la deficiencia de los protocolos seguidos y la meteorología adversa. Entre otros, el estudio de los expertos judiciales señala estos fallos y carencias:

• Trayectoria sin control. La pérdida de altura del aparato empezó por “una trayectoria no controlada”, causada por la pérdida de datos sobre la presión total que a su vez fue provocada por la formación de hielo en las sondas Pitot, acompañada por alarmas y degradación de los sistemas asociados. El déficit de información a la tripulación sobre el hielo en las sondas y sobre la altitud contribuyó al efecto sorpresa.

• Protocolos de emergencia inadecuados. Las condiciones de aplicación del protocolo en caso de alarma de caída “no se adaptaron a la urgencia de la situación”.

• Condiciones de vuelo desfavorables. “De noche, con turbulencias y sin referencias visuales”, con fenómenos de cristales de hielo, y la tripulación fatigada.

• Fallos humanos. Los expertos subrayan que el comandante de abordo no asumió sus responsabilidades e inhibió la voluntad de hacerlo bien del copiloto. No hubo, dice el informe, reacción apropiada a la alarma de pérdida de altura.

• La formación del copiloto. “No era suficiente para asumir la función de suplente del comandante”.

• Falta de seguimiento desde 2004. Los incidentes con pérdidas de indicación de la velocidad señalados desde 2004 no fueron seguidos de respuestas efectivas.

Desde Las mentiras de Barajas expresamos nuestra solidaridad con los familiares de los fallecidos y destacamos la independencia de la BEA y la valentía y celeridad de la investigación judicial, especialmente si la comparamos con la CIAIAC, el informe final del accidente de Barajas y la investigación judicial en marcha.