LA CIAIAC PUBLICA EL INFORME DEFINITIVO DEL ACCIDENTE DEL JKK 5022 DE SPANAIR EN EL AEROPUERTO DE MADRID-BARAJAS: MIENTEN Y SABEN QUE MIENTEN (Y 4)

En tres artículos hemos repasado el informe definitivo sobre el accidente del vuelo JK5022 de Spanair que tuvo lugar en el Aeropuerto de Madrid-Barajas el día 20 de agosto de 2008 elaborado por la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC).


En este cuarto y último artículo ofrecemos las reacciones de los diferentes colectivos implicados, nuestra opinión al respecto y unas recomendaciones a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) y a la empresa todavía pública Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA), que tienen la capacidad y la responsabilidad de tomar las medidas necesarias para evitar que se produzcan siniestros aéreos.


Para exponer las reacciones de los colectivos implicados recopilamos, leímos y analizamos los artículos publicados en el medio digital de referencia, Aviación Digital:


ASETMA respalda el informe de la CIAIAC


La Asociación Sindical Española de Técnicos de Mantenimiento Aeronautico (Asetma) mostró su respaldo a las conclusiones del informe final de Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC), publicado este viernes, al entender que el mantenimiento no fue "ni factor contribuyente ni mucho menos la causa del accidente".


Posible caso de síndrome de ’Hurry up’ en el accidente de Barajas


La presidenta de la Comisión de Investigación de Accidente e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC), Rosa María Arnaldo, ha afirmado que el informe de final sobre el accidente de Spanair en el que fallecieron 154 personas el 20 de agosto de 2008 en el aeropuerto de Barajas, no se ha realizado para establecer culpas. Según la presidenta de la CIAIAC el informe revela que el accidente se produjo "porque la tripulación perdió en control del avión después del despegue" al no detectar la incorrecta configuración de la aeronave. En concreto, señaló que las tres principales incidencias consistieron en que la tripulación no configuró los ’flats’ y ’slats’ con la correspondiente palanca de mando --After Start Checklist--, un error que no pudieron corregir tras el despegue y, por último, que el sistema de aviso el Take Off Configuration Warning System (TOWS) no se activó.


La CIAIAC establece unas conclusiones mediáticas, ocultando en su análisis la verdad


Recomendamos la lectura completa del artículo.


A modo de ejemplo, sobre la respuesta de Emergencias


AENA informa en nota de prensa de que cumplirá con las recomendaciones. Así mismo indica textualmente que “El Aeropuerto de Madrid-Barajas, que cumple con todos los requisitos legales establecidos por las Normas y Métodos Recomendados establecidos en el Anexo 14 de OACI y ha recibido la certificación correspondiente por parte de la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA), mantiene una política activa, de forma continua e ininterrumpida, para la mejora del Plan de Autoprotección del Aeropuerto.”


AESA aplicará las recomendaciones del informe de la CIAIAC publicado hoy


Nota de prensa de La Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) aplicará las recomendaciones del informe de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes en la Aviación Civil (CIAIAC) sobre el accidente del vuelo de Spanair, acaecido el 20 de agosto de 2008.


Rotundo fracaso institucional


Nota de prensa de la AVJK5022 en la que califica el informe como un ROTUNDO FRACASO INSTITUCIONAL y que en modo alguno responde a las expectativas que las víctimas habían depositado en el Ministerio de Fomento y que demuestra una vez, que no está con los ciudadanos.


Recomendamos la lectura completa del artículo.


La nueva CIAIAC pierde otra oportunidad para mejorar la seguridad aérea


Nota de prensa del SEPLA.

La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil ha presentado el viernes su informe final sobre el accidente del vuelo JKK5022 ocurrido el 20 de agosto de 2008. En una comparecencia ante la prensa en la que no se han admitido preguntas, la Presidenta de la Comisión, Rosa María Arnaldo, ha expuesto las principales conclusiones del informe, centrándose, casi exclusivamente, en los errores llevados a cabo por la tripulación del MD82, que no configuraron adecuadamente la aeronave para el despegue. Esta conclusión no aporta ninguna información adicional tras casi tres años de investigación.


Recomendamos la lectura completa de la nota de la que reproducimos el siguiente párrafo:


El Sindicato Español de Pilotos de Líneas Aéreas quiere recordar que un accidente aéreo no se produce nunca por una sola causa, por lo que resulta enormemente simplista achacar a un error humano que éste se produzca. Los accidentes aéreos ocurren cuando diferentes factores confluyen en un mismo punto. En este caso, habría que preguntarse por qué la tripulación no contó con los mecanismos necesarios para apercibirse de un error en la configuración del avión, especialmente cuando se trata de un requisito obligatorio en todos los aviones de transporte aéreo comercial.


Sr.Nart, es peor aún: Sí hay Inspectores del Estado, a los que no dejan inspeccionar


Al hilo de los comentarios de Javier Nart, en "Más se perdió en Cuba", de Intereconomía el pasado sábado, nos gustaría poder aclararle un aspecto fundamental de la tésis que sostuvo sobre el error, el TOWS, y finalmente, la subcontración de la Inspección Aérea en España. Además esto tiene una directa implicación con la connivencia que Pilar Vera establecía entre Fomento y las compañías aéreas en España cuando decía que "Fomento está de parte del poderoso, de la industria..."


Recomendamos la lectura completa del artículo.


Sobre sus declaraciones y la vehemente preocupación que expresó ante las cámaras de televisión, le preguntamos al Sr. Nart por qué rehusó representar gratuitamente a Javier “Eliot Ness” Aguado del Moral en la querella que presentó contra la cúpula de la AESA y sus superiores.

Sr. Nart, menos incontinencia verbal y palabrería hueca en los canales de telebasura y más hechos que impliquen un compromiso real con los pensamientos que exterioriza.


SEPLA acusa de no prevenir ni evitar accidentes al Informe de la CIAIAC


Nota de prensa del SEPLA.

El informe no cumple su principal función: la de prevenir y evitar accidentes similares, al poner su foco sólo en el error humano y minimizar el papel de otros factores como el fallo del TOWS y numerosas omisiones e irregularidades en la supervisión de las operaciones aéreas en España.


Los afectados del JK5022 y el COPAC denuncian el fracaso institucional de la CIAIAC


Nota de prensa conjunta del COPAC y la AVJK5022.

La Asociación de Afectados del Vuelo JK5022 (AVJK5022) y el Colegio Oficial de Pilotos de la Aviación Comercial (COPAC) han denunciado que el informe final publicado por el Ministerio de Fomento-Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC)- sobre el Accidente de Spanair ocurrido el 20 de Agosto de 2008 es un rotundo fracaso institucional. Consideran que no profundiza en cuestiones fundamentales, permitiendo que los precursores y fallas latentes que fueron origen del accidente sigan presentes en el Sistema de Transporte Aéreo que de forma cotidiana utilizan los ciudadanos.


Recomendamos ver y escuchar la rueda de prensa en la grabación disponible en Aviación Digital.


Tres años, trescientos folios


Recomendamos la lectura completa del artículo de El Rincón de Bonzo, del que reproducimos dos párrafos:


Es bastante tiempo y material suficiente para ofrecer datos veraces y objetivos del accidente del JKK5022 (20/08/2008). Es un cruel motivo de ansiedad para los familiares de las víctimas, tras la injustificable demora de esta investigación, que la necesidad de conocer los motivos y circunstancias que determinaron la muerte de sus seres queridos se vea truncada por la simpleza de un titular elemental e inhumano. Una vez más, las Instituciones han estado a la altura de su propia indecencia. Lo de culpar al muerto para escurrir el propio bulto suele ser actitud habitual: "El motivo del accidente fue que los pilotos no configuraron los flaps para el despegue".

Para que una catástrofe de esta magnitud se produzca deben confluir multitud de circunstancias adversas que, todas juntas, en el mismo punto geográfico y en el segundo exacto determinan la desgracia. Pero si cada uno de esos parámetros negativos se produjese aisladamente se quedaría en un detalle imperceptible que, por sí solo, no supondría ningún problema.


En segundo lugar nuestra opinión:

Unos días antes de la publicación del informe, el camión de la foto limpió las cloacas del Ministerio de Fomento. Esta imagen representa lo que significa y de dónde ha salido este informe de la así llamada Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación civil (CIAIAC).


Nos adherimos al término de “fracaso institucional” con el que el COPAC y la Asociación de Víctimas JK5022 califican el informe. Es, además, un fracaso social, y cada colectivo implicado sabe por qué.


El informe señala al fallo humano de los pilotos, q.e.p.d., que no detectó o comprobó que los flaps y slats no estaban desplegados, y al fallo técnico del TOWS, que no avisó de la configuración incorrecta para el despegue, como responsables del accidente. Una explicación simplista que busca exculpaciones y que no explica en su totalidad la cadena de errores que hubo.


Además, la implantación de las recomendaciones que ofrece la CIAIAC no evitaría otro accidente de las mismas características. Y esto es muy grave.


En España no se realizan inspecciones fiables por inspectores fiables e independientes. Los dos únicos inspectores del Estado que hay en España están apartados de sus funciones. Las pseudoinspecciones las realizan “técnicos expertos de SENASA” que inspeccionan a las compañías de las que también cobran y siempre bajo la batuta de una dirección corrupta. Así funciona la aviación civil española.


El Aeropuerto de Madrid-Barajas tiene implantadas unas operaciones ilegales e inseguras: OPERACIONES SEGREGADAS Y SIMULTÁNEAS EN PISTAS CRUZADAS. Estas operaciones obligan, en dos cuadrantes de la rosa de los vientos, a operar irremisiblemente con el viento de cola. Despegar con el viento de cola supone una penalización en el peso. Sólo el piloto al mando puede decidir despegar con el viento de cola en función del peso que tiene el avión y la penalización por viento de cola. En Lanzarote el avión no desplegó flaps ni slats pero fue capaz de remontar el vuelo porque tenía “un buen viento de cara”. En Barajas el trapecista se cayó y no había una red salvadora.


La pista 36L no dispone de RPZ al no ser utilizada para aterrizajes. Al final de esta pista (o pista de despegues, utilizando la definición del Reglamento de Circulación Aérea) hay un barranco, por el que se precipitó el avión rompiéndose en mil pedazos, y un arroyo en el que se ahogaron varios heridos.


A día de hoy el servicio de inspección aeronáutica funciona igual o peor que entonces, la operación ilegal e insegura continúa en el Aeropuerto de Madrid-Barajas, y el barranco y el arroyo despiden a todos los vuelos que despegan por la pista 36L.

Y en tercer lugar nuestras recomendaciones a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) y a la empresa todavía pública Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA).


Primera recomendación: Dirigida a la AESA. Implantar un servicio de Inspección Aeronáutica del Estado en la aviación civil española auténtico, independiente, respetado, profesional y completo. El mejor ejemplo es el servicio de inspección implantado en el Reino Unido.


Segunda recomendación: Dirigida a AENA. Implantar una operación segura en el Aeropuerto de Madrid-Barajas: OPERACIONES SEGREGADAS Y SIMULTÁNEAS EN PISTAS PARALELAS (por cuestiones de seguridad y operatividad en las pistas 33/15), eliminando todos los obstáculos existentes que impidan una operación segura en aproximaciones, despegues y aproximaciones frustradas.


Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades civiles y penales a las que tuvieran que hacer frente los distintos responsables, tanto actuales como anteriores y tanto en sus puestos actuales como anteriores, de la Dirección General de Aviación Civil, la AESA y AENA. Empezando por los principales.


Para finalizar nuestro reconocimiento y solidaridad con todas las víctimas y familiares del accidente del vuelo JK5022.

LA CIAIAC PUBLICA EL INFORME DEFINITIVO DEL ACCIDENTE DEL JKK 5022 DE SPANAIR EN EL AEROPUERTO DE MADRID-BARAJAS: MIENTEN Y SABEN QUE MIENTEN (3)

La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) ha publicado el informe definitivo sobre el accidente del vuelo JK5022 de Spanair que tuvo lugar en el Aeropuerto de Madrid-Barajas el día 20 de agosto de 2008.


Hacemos una lectura de las secciones 3.Conclusión y 4.Recomendaciones sobre seguridad.

De la sección 3.Conclusión realizamos los siguientes comentarios:


El Aeropuerto no estaba certificado. No obstante, la certificación actual tampoco es válida porque no considera al aeropuerto en su conjunto sino como la suma independiente de dos aeropuertos con dos pistas paralelas (como Londres-Heathrow) y esto es un fraude de ley en toda regla.


Al contrario de lo que determinan en la conclusión 6 la meteorología sí fue un factor de influencia en el accidente, de los muchos que hubo. Despreciar esta cuestión es cerrar los ojos a la evidencia y no poner los medios para evitar futuras tragedias.


Las conclusiones referentes a los pilotos (15 a 20 y 23 a 26) son inapropiadas de un informe que se supone serio, y más propios de servir de alimento a los monstruitos de la telebasura.


Pretender que los pilotos fueran capaces, en los escasos segundos que transcurren desde que el avión inició el despegue hasta que vuelve al suelo, de identificar la situación y poner remedio es irresponsable y, lo peor, absurdo.


Las conclusiones 73 a 78 son un insulto a las víctimas. Los servicios de emergencia tardaron 40 minutos en acceder al lugar del accidente, y en este tiempo muchos heridos perecieron. ¿Cómo es posible que en el Aeropuerto de Madrid-Barajas perecieran personas ahogadas en un arroyo al final de la pista y dentro del recinto aeroportuario? ¿Por qué estaban y aún están ahí ese barranco y ese arroyo?


En el apartado 3.2 Causas da la sensación que la CIAIAC las conoce todas pero que trata de ocultar aquellas que supone responsabilidad de la AESA y de AENA. Sólo hablan de la tripulación. Descargan toda culpa y responsabilidad sobre la tripulación (q.e.p.d) y la fatalidad de un destino que estaba escrito; aunque razón no les falta en lo último; un destino escrito en la ilegalidad e inseguridad de unas operaciones y el final de la pista 36L que a día de hoy sigue esperando a los siguientes.


He aquí el texto completo:


3.2. Causas

La CIAIAC ha determinado que el accidente se produjo porque:

La tripulación perdió el control del avión como consecuencia de la entrada en pérdida inmediatamente después del despegue, por no haber configurado el avión correctamente, al no realizar la acción de despliegue de los flaps/slats, tras una serie de fallos y omisiones, junto con la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue.

La tripulación no identificó los avisos de pérdida ni corrigió dicha situación después del despegue —retrasó momentáneamente las palancas de potencia del motor, aumentó el ángulo de asiento y no corrigió el alabeo— produciéndose un deterioro de la condición de vuelo en pérdida.

La tripulación no detectó el error de configuración al no utilizar adecuadamente las listas de comprobación que contienen los puntos para seleccionar y comprobar la posición de flaps/slats en las labores de preparación de vuelo, en concreto:

• No llevó a cabo la acción de seleccionar flaps/slats con la correspondiente palanca de mando (en «After Start Cheklist»);

• No realizó la comprobación cruzada de la posición de la palanca y el estado de las luces indicadoras de flaps y slats al ejecutar la lista de comprobación «After Start»;

• Omitió la comprobación de flaps y slats en el punto «Take Off Briefing» de la lista de comprobación de taxi;

• En la comprobación visual realizada en la ejecución al punto «Final Items» correspondiente a la lista «Take Off Inminent» no se realizó una confirmación real de la posición de los flaps y slats, tal como mostraban los instrumentos de la cabina de vuelo.

Como factores contribuyentes la CIAIAC ha determinado:

• La ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue porque el TOWS no funcionó y por tanto no alertó a la tripulación de que la configuración de despegue del avión era inapropiada. No ha sido posible determinar fehacientemente la causa por la que el sistema TOWS no funcionó.

• Una inadecuada gestión de los recursos de la tripulación (CRM), que no impidió la desviación de los procedimientos ante interrupciones no programadas en la preparación del vuelo.


En la sección 4.Recomendaciones sobre seguridad se proponen 33 recomendaciones, de las cuales 8 fueron emitidas durante la investigación y las 25 restantes son nuevas recomendaciones de seguridad emitidas con este informe.

De estas recomendaciones de seguridad 10 van dirigidas a la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), 21 a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), 1 la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), 3 a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA), 3 a Spanair y 4 a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA).


En pocas palabras, la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) y OACI han pasado de las recomendaciones. Muestra de la nula credibilidad que tiene la CIAIAC y su informe. No obstante, tratar de impresionar a la ciudadanía sacando pecho y pavoneándose de dar recomendaciones a la FAA y a la EASA sólo demuestra lo inoperante de esta comisión y el ridículo que están dispuestos a hacer las autoridades aeronáuticas españolas con tal de ocultar la verdad.


Las recomendaciones a Spanair y la AESA son las siguientes:

REC 28/11. Se recomienda a Spanair que amplíe sus procedimientos operacionales y de instrucción especificando claramente la metodología y la distribución de tareas entre los miembros de la tripulación a la hora de ejecutar y comprobar acciones críticas como la selección de la posición de flaps y slats.

REC 29/11. Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) que supervise que los procedimientos operacionales y de instrucción en compañías que operen aviones de la serie MD-80, especifican claramente la metodología y la distribución de tareas entre los miembros de la tripulación a la hora de ejecutar y comprobar acciones críticas como la selección de la posición de flaps y slats.

REC 34/11. Se recomienda a Spanair que revise sus procedimientos de mantenimiento y elabore instrucciones para el personal afectado con el propósito de que las tareas de mantenimiento se describan adecuadamente y con el detalle suficiente en los registros técnicos de las aeronaves.

REC 35/11. Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) que se asegure de que las tareas de mantenimiento realizadas por Spanair se describen adecuadamente y con el detalle suficiente en los registros técnicos de las aeronaves.

REC 36/11. Se recomienda a Spanair que revise su sistema de aseguramiento de la calidad para que se realice un seguimiento efectivo de la implantación de las medidas correctoras que se adoptan en su organización de mantenimiento.

REC 37/11. Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) que se asegure de que el sistema de aseguramiento de la calidad de Spanair realiza un seguimiento efectivo de las medidas correctoras que se adoptan en su organización de mantenimiento.


Tú sé bueno y tú mira si el otro es bueno. Nos preguntamos ¿de quién pretenden reírse? Todo para intentar esconder el muy deficiente sistema de inspección que funciona. La realidad es dos inspectores del Estado apartados de sus funciones y una tropa de técnicos expertos de SENASA, que siguen cobrando de quienes deben ser inspeccionados, realizando pseudoinspecciones. Las consecuencias están a la vista: incidentes y accidentes y ningún propósito de enmienda. Estimado Javier “Eliot Ness” Aguado del Moral, ¿dónde estabas cuando te necesitábamos? Se lo decimos nosotros: defendiendo la honorabilidad de su trabajo y su persona.


Las recomendaciones a AENA son las siguientes:


REC 38/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que realice una evaluación de la necesidad de seguir manteniendo la valla interna que rodea la pista 36L, y si así resulta, se lleven a cabo modificaciones en dicha valla para asegurar un acceso más expedito a todas las zonas del aeropuerto situadas mas allá.

REC 39/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que se intensifiquen las labores a prestar por el personal de control de torre en el caso de accidentes que se produzcan en los aeropuertos en lo referente a la asistencia a los Servicios de Salvamento y Extinción de Incendios (SSEI).

REC 40/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que informe a todas las personas y colectivos involucrados en la ejecución de los planes de emergencia, y que no están bajo su responsabilidad, o les instruya cuando sí estén bajo su responsabilidad, de la importancia de respetar los procesos de toma de decisiones y de favorecer los flujos de información.

REC 41/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que potencie la preparación del personal del Servicio de Salvamento y Extinción de Incendios (SSEI) en materia de primeros auxilios y se complemente su formación con cursos de salvamento acuático y socorrismo en aquellos aeropuertos con entornos acuáticos para los que no se prevea la disposición de medios especiales de salvamento ajenos al propio aeropuerto.


Cuarenta minutos tardaron en llegar los servicios de salvamento y todo lo que se le ocurre tres años después es recomendar la creación de accesos a través de la valla perimetral, la coordinación del control con los servicios de emergencia y la formación de una brigada de buzos.


¿Qué hay de operar el aeropuerto con OPERACIONES SEGREGADAS Y SIMULTÁNEAS A PISTAS CRUZADAS? Que son operaciones ilegales y en consecuencia inseguras y que son las que obligaron al avión a despegar con viento de cola.


¿Qué hay de habilitar las RPZ en todas las pistas? ¿Qué hay de desviar o encauzar debidamente el arroyo y eliminar los obstáculos que el avión encontró al final de la pista 36L?


En el próximo y último artículo de esta serie proporcionaremos nuestras propias recomendaciones y ofreceremos nuestras impresiones y opiniones sobre el informe y lo que han expresado los distintos colectivos afectados.

LA CIAIAC PUBLICA EL INFORME DEFINITIVO DEL ACCIDENTE DEL JKK 5022 DE SPANAIR EN EL AEROPUERTO DE MADRID-BARAJAS: MIENTEN Y SABEN QUE MIENTEN (2)

La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) ha publicado el informe definitivo sobre el accidente del vuelo JK5022 de Spanair que tuvo lugar en el Aeropuerto de Madrid-Barajas el día 20 de agosto de 2008.


Hacemos una lectura de la sección 2. Análisis.


Recomendamos la lectura completa del punto 2.1 General, cuyo texto incluimos y comentamos al final:

2.1. General
El día 20 de agosto de 2008 a las 14.24 horas, la aeronave McDonnell Douglas DC-9- 82 (MD-82), matrícula EC-HFP, operada por la compañía Spanair, sufrió un accidente inmediatamente después del intento de despegue en el aeropuerto de Madrid-Barajas, Madrid (España). La aeronave acabó destruida a consecuencia de los impactos con el suelo e incendio posterior.
La tripulación técnica de vuelo, la de cabina de pasajeros y los técnicos de mantenimiento que tuvieron relación directa con la aeronave el día del accidente estaban calificados y tenían sus licencias y habilitaciones en vigor de acuerdo con las normas aplicables de aviación civil en España y las instrucciones y procedimientos del operador.
Los controladores de tráfico aéreo que proporcionaron servicio de control al avión en Barajas estaban calificados y tenían sus licencias en vigor de acuerdo con las normas aplicables en España.
Las condiciones meteorológicas existentes en Madrid-Barajas durante la maniobra de despegue del avión, en cuanto a temperatura, visibilidad e intensidad y dirección del viento eran apropiadas para el vuelo.
Al avión estaba convenientemente certificado, tenía su documentación en regla y estaba equipado conforme a las normas vigentes. Su estructura y el sistema motopropulsor no tenían problemas de mención antes del accidente, solamente se hallaba diferido un defecto que afectaba a la reversa de los motores que estaba anotado en el ATLB y que no tuvo influencia en las circunstancias del accidente. En cuanto a sus sistemas, antes de emprender el vuelo la tripulación detectó una indicación anormalmente alta de la temperatura de la sonda RAT, que llevó a descubrir que la calefacción de la sonda RAT se estaba calentando en tierra. El mismo problema se había presentado los días anteriores y sus detalles se discuten en este análisis.
Las condiciones de carga y centrado del avión en el momento del despegue se encontraban entre los límites aprobados.
Los datos de la investigación procedentes de la grabación del registrador de voz en cabina de vuelo (CVR), de los parámetros grabados en el registrador de datos de vuelo (DFDR), de los estudios de actuaciones desarrollados, de las evidencias físicas recogidas en el lugar del accidente y de los exámenes sobre algunas de esas evidencias realizados en laboratorio, indican que la maniobra de despegue se realizó con los slats y flaps replegados, lo que constituiría una configuración inapropiada que no garantizaba la seguridad. Las inspecciones de los elementos recuperados de los slats en la escena de accidente presentaban evidencias que se correspondían con una condición de slats replegados. Por otro lado, los valores grabados en el registrador de datos de vuelo (DFDR) indicaban que los flaps permanecieron replegados durante todo el rodaje del avión hasta la pista, en la carrera de despegue y en toda la secuencia del accidente hasta que se interrumpió el funcionamiento del registrador tras el impacto. También, los exámenes realizados en laboratorio sobre la palanca del mando de actuación de flaps, que se extrajo de entre los restos, han permitido descubrir la existencia de marcas situadas en la posición correspondiente a flaps/slats retraídos (UP/RET), que posiblemente se produjeron por acción de la propia palanca en el momento del impacto. Asimismo, los resultados del examen realizado en laboratorio sobre las luces indicadoras de slats son coherentes con las indicaciones que se presentarían con la palanca de mando de flaps/slats en la posición UP/RET cuando la aeronave sufrió los sucesivos impactos con el terreno.
El operador contaba con procedimientos estándar y listas de comprobación proyectados para que los pilotos pudieran preparar el avión para una operación segura y entre los que se incluía la selección y confirmación de la posición de los flaps y los slats. Los pilotos del accidente usaron estos procedimientos como referencia, pero no los cumplieron estrictamente y no extendieron los flaps y los slats, por lo que no se configuró correctamente el avión para el despegue.
Por otra parte, los datos de la investigación indican también que el sistema encargado de advertir a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue (TOWS) no funcionó. No se grabó en el registrador de voz en cabina (CVR) el sonido de la bocina y la voz sintética que avisa cuando no están extendidos los flaps y slats. De acuerdo con las características de diseño de ese sistema, la bocina debería haber sonado al avanzar la tripulación las palancas de empuje de los motores para el despegue.
El análisis del accidente se ha centrado en los aspectos operacionales, de mantenimiento y en los aspectos de factores humanos; ha tratado de determinar la causa del fallo del TOWS y su posible relación con la activación de la calefacción de la sonda de temperatura RAT en tierra y ha revisado los pormenores de la supervivencia y de la supervisión por parte de las autoridades aeronáuticas.


La aeronave no acabó destruida por su impacto contra el suelo, sino al despeñarse por el barranco de un arroyo. Como la pista 36L (al igual que la 36R, 15R y 15L) no está concebida para aterrizajes, no disponen de RPZ, es decir el espacio que se dispone para evitar este tipo de accidentes en el caso de salidas de pista por aterrizajes largos.

El avión intentó el despegue con viento de cola lo que supone una penalización de peso, que en este caso se sumó al no despliegue de los flaps y los slats. Se trataba de un viento de intensidad variable en el cuadrante sur. En este tipo de días son comunes las rachas locales de mayor intensidad y remolinos de polvo o arena (pequeños torbellinos que se desarrollan cuando una fuerte corriente ascendente convectiva se forma cerca del suelo durante un día caluroso y pueden causar ocasionalmente daños de consideración.) Todo suma.

Estos fallos de procedimiento son la consecuencia de una inspección deficiente. La AESA ahora y la Dirección General de Aviación Civil antes, presionadas por las compañías y los intereses económicos, han creado un servicio de inspección cautivo y desarmado.


En las condiciones de carga no se había considerado la penalización de peso por el viento de cola.


La clave del accidente reside en que el avión despegó en una configuración no adecuada, con los flaps y slats retraídos, fallo comparable a no desplegar el tren de aterrizaje en la aproximación, si bien el sistema encargado de advertir a la a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue (TOWS) no funcionó.


En el punto 2.2. La posición de los flaps y los slats hace un análisis detallado del fallo de estos elementos. Al funambulista le falló el equilibrio, se cayó y como no había red se estrelló. En Lanzarote sí había red y por eso se salvó.


En el punto 2.3. Los aspectos operacionales obvian los aspectos operacionales del Aeropuerto de Madrid-Barajas, en este caso de los despegues: Obligan a operar con el viento de cola si la dirección del viento está entre los 235º a 272º (orientación magnética) ó 232º a 270º (orientación geográfica). Además el aeropuerto operó todo el día en configuración norte, a pesar de que el viento sopló todo el día del cuadrante sur. Tampoco mencionan los reiterados avisos de los pilotos que se aproximaban a Barajas advirtiendo que venían con viento de cola. Sin embargo si descarga la culpa sobre los pilotos en un párrafo lamentable (en el subapartado 2.3.2.3. La preparación del vuelo del accidente):

Se han producido incidentes y accidentes106 relacionados con omisiones inadvertidas en las listas de comprobación como resultado de situaciones en las que los pilotos piensan que se ha seleccionado y comprobado correctamente un sistema, pero realmente no seha hecho. Hay estudios107 que hablan de este fenómeno, conocido como el de la predisposición por lo previsible (en inglés «expectation bias»). Desde un punto de vista de los factores humanos, un individuo puede no estar advirtiendo la presencia de una señal cuando realmente no espera que se produzca. Existe la debilidad natural en el hombre para que el cerebro vea lo que está acostumbrado a ver («mirar sin ver»), asociada con actividades normalmente largas que se repiten de forma monótona. En este caso, el copiloto acostumbrado a realizar las verificaciones finales de manera casi automática, era muy vulnerable a este tipo de error, exacerbado posiblemente por la inquietud que demostró durante toda la preparación del vuelo por la disponibilidad o no del empuje automático durante el despegue. A menudo este fenómeno se acompaña con condiciones físicas o psíquicas desfavorables, tales como presión (de tiempo) en la operación o la alta carga de trabajo, factores que sin duda también estuvieron presentes en las circunstancias del vuelo JK5022.


En el apartado 2.3.3. Actuación de la tripulación y del avión en el despegue realiza una comparación con el incidente de Lanzarote.

No obstante no hace ni una sola referencia a que en Lanzarote el MD-82 despegó con “un buen viento de cara”, la red que salvó al funambulista de precipitarse al vacío y estrellarse contra el suelo.


Luego se extiende sobre la conveniencia y necesidad de que los pilotos estén adecuadamente entrenados. ¿Se deduce del siguiente párrafo que la formación de los pilotos no era del todo completa?


Cuanto más acostumbrados estén los pilotos a experimentar las sensaciones que acompañan a una situación de pérdida sostenida, mejor preparados estarán para identificarla y recuperarla.


De los apartados 2.3.4. El ambiente en cabina y 2.3.5. Uso de dispositivos electrónicos portátiles personales se deduce que los pilotos no debían estar a lo que debían y que iban distraídos. A los ojos de la CIAIAC son los culpables, por si alguien tenía alguna duda. Además, esos datos, más propios de un folletín de telebasura, aparte de absolutamente innecesarios, son denigrantes para la profesión.


Del apartado 2.3.6. Las listas de comprobación resaltamos el comienzo:


Las listas de comprobación constituyen un elemento de suma importancia para la seguridad de las operaciones aéreas de transporte. Las listas se emplean en todos los segmentos del vuelo. Antes del despegue, por ejemplo, las listas se confeccionan con el propósito de preparar el avión para operar con seguridad.
Un buen diseño de las listas y de los procedimientos y la adherencia a los mismos resultan de especial relevancia a la hora de configurar el avión para el despegue, ya que los errores pueden tener fatales consecuencias en esta fase del vuelo. Por tanto, la insistencia en la mejora de los procedimientos asociados al uso de las listas de comprobación puede reducir las posibilidades de error a la hora de preparar y configurar el avión para el despegue.
La complejidad de esas listas debería ser limitada. Sin embargo, la realidad muestra la dispersión existente en la concepción de las listas entre aviones de distintos fabricantes o entre aviones de distinto tipo del mismo fabricante. A pesar del reconocimiento, avalado por diversos estudios114, de que los errores asociados al uso de listas de comprobación han contribuido a un número significativo de accidentes y que esos errores se producen con relativa frecuencia en el desarrollo de las operaciones, el diseño de las listas de comprobación ha sido una materia que prácticamente no se ha tratado hasta después del accidente de Northwest Airlines en Detroit en el año 1987.


Sobre éste y los siguientes: 2.3.7. El CRM y otros aspectos de la formación de las tripulaciones de vuelo, 2.3.8. Cultura de seguridad en la organización de operaciones del operador. El programa de análisis de datos (FDM) y 2.3.9. La adherencia a los procedimientos. Auditorías de seguridad en operaciones de línea (LOSA), una sencilla pregunta ¿para qué la inspección? Porque mucha recomendación a la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), a la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA) de los Estados Unidos y a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), pero ni una sola a la AESA sobre la deficiente inspección. ¿Dónde estaban los Inspectores del Estado? Desocupados y asediados por las autoridades de la aviación civil española.


Los apartados 2.4. Los aspectos del diseño. El sistema de aviso al despegue (TOWS) y 2.5. Los aspectos de mantenimiento permitirán a los abogados obtener unas sustanciosas indemnizaciones del fabricante, pero será un tiro errado. Los auténticos responsables, los culpables, no están en despachos lejanos, sino en los ubicados en el Paseo de la Castellana, en la Calle Peonías y en la Terminal 2 del Aeropuerto de Madrid-Barajas. Sobre la tan manoseada actuación de los TMAs volvemos a preguntarnos ¿Dónde ha estado la inspección durante estos años? Y no por los técnicos, que de nada tienen culpa ni responsabilidad, sino por la compañía.


El apartado 2.6. La respuesta a la emergencia, requiere una lectura detenida y sosegada, porque la sucesión de despropósitos es insultante. Mostramos algunos párrafos y los comentamos.


El accidente fue advertido inmediatamente por la tripulación del vuelo IB6464, que informó a la torre de control a las 14:24:36 horas. La alarma se activó desde la torre y sonó simultáneamente en las tres estaciones de bomberos de Barajas. La primera dotación que se puso marcha fue del parque satélite, situado entre las pistas 36L y 36R.
En ese momento, no había información sobre el lugar en el que había ocurrido el accidente y los bomberos se orientaron por la columna de humo que divisaron hacia la cabecera 18R.
En el camino hacia el lugar del accidente se encontraron con la dificultad de la valla perimetral interna que rodea la franja de la pista 36L/18R y que no pudieron franquear.
Habían alcanzado este punto a los dos minutos y veinte segundos desde la activación de la alarma. Esa valla estaba formada por una base de hormigón de unos 40 cm de altura y una alambrada de aproximadamente 2 m de alto y tenía varias puertas de paso con llave a lo largo de su longitud. Uno de los vehículos pesados la atravesó sin dificultad, otro, el más ligero, optó por rodear los restos y acceder por un punto del vallado externo. No hay información precisa del resto de la dotación y de los problemas que les supuso sobrepasar la valla. No hay constancia exacta tampoco del tiempo que finalmente tardaron los primeros medios en llegar al lugar del accidente y actuar, pero los inconvenientes encontrados por la presencia de la valla sin duda retrasaron esa actuación.
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Ese vallado constituía el límite exterior del aeropuerto antes de la última ampliación de las instalaciones, realizada en el año 2005 y no se había eliminado. El vallado se había mantenido por motivos de seguridad frente a intrusos, pero no se evaluaron las consecuencias que podría tener su presencia en caso de un accidente que ocurriera dentro del área del aeropuerto más allá de la valla.
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En este sentido, AENA ha elaborado un nuevo plan de emergencias, ahora llamado Plan de Autoprotección, en vigor desde octubre de 2009, que contempla escenarios de accidentes, que se clasifican en dos tipos y se localizan en 20 ubicaciones dentro del área aeroportuaria. El plan detalla la información que debe transmitir la torre al SSEI incluyendo también el número de personas a bordo de la aeronave afectada, la cantidad de combustible y la posible presencia de mercancías peligrosas.
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Existió, por tanto, un aumento en la carga de trabajo en la torre que pudo sobrepasar la capacidad del personal de control en ese momento. Los datos indican que, aparte del supervisor, había 7 controladores prestando servicio en la torre cuando ocurrió el accidente.
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La CIAIAC considera que, aunque la respuesta de los medios del aeropuerto fue muy buena y contribuyó significativamente a salvar la vida de algunas de las víctimas, podría potenciarse la preparación del personal del SSEI en materia de primeros auxilios y complementarse su formación en materia de salvamento acuático, dadas las características del entorno medioambiental en el que se ubica Barajas.


Mienten y saben que mienten. La respuesta fue lamentable. Los servicios de emergencia tardaron en prestar auxilio a las víctimas más de cuarenta minutos. Las ambulancias se agolpaban en el camino de tierra por el que accedieron al lugar de la tragedia sin saber qué hacer.


El accidente tuvo lugar en el recinto aeroportuario, y eso debía suponer una respuesta inmediata por parte de los servicios de emergencia. No hay excusas para la tardanza. ¿Cuántos no se salvaron por este hecho?


El vallado perimetral no es algo que se les olvidase ahí desde el año 2005. Son conscientes de su existencia y de hecho la Guardia Civil y los servicios de seguridad privados del aeropuerto patrullan habitualmente por el camino interior que discurre en paralelo. Lo sabían y conocían los riesgos que entrañaba.


AENA debería hacer públicos esos escenarios de accidentes, que clasifican en dos tipos y que localizan en 20 ubicaciones dentro del área aeroportuaria, aunque ya suponemos cuáles son.


Respecto a la carga de trabajo de los controladores, ¿no dicen lo contrario desde AENA y Fomento?


El último párrafo es de una indignidad delictiva con las víctimas. ¿Cómo pueden calificar la respuesta de los medios del aeropuerto como muy buena y decir que contribuyó significativamente a salvar la vida de algunas de las víctimas? ¿Cómo se les ocurre decir que habría que complementar la formación del personal del SSEI en materia de salvamento acuático, dadas las características del entorno medioambiental en el que se ubica Barajas?


Adjuntamos el apartado 2.7. La supervisión de la autoridad aeronáutica.

¿Cómo pueden afirmar lo que afirman si en España no se realizan inspecciones por parte de los inspectores del Estado y sí pseudoinspecciones por parte de personas que sigue cobrando de las compañías aéreas a las que presuntamente inspeccionan?


Hasta aquí la sección 2. Análisis.


En el artículo siguiente continuamos con la lectura detallada del Informe.