AENA SACRIFICA LA SEGURIDAD PARA REDUCIR LOS RETRASOS

Las distancias de seguridad se establecen en función de la velocidad, la capacidad de reacción, los sistemas de control y comunicación y los procedimientos operativos.


De fácil comprensión para los responsables de la Dirección General de Tráfico, que nos inundan de mensajes sobre la maldad de las prisas y la bondad de mantener distancias de seguridad generosas entre los vehículos con el fin de evitar accidentes, y tan difícil de entender para los irresponsables de AENA, que son incapaces de asumir que la seguridad es lo primero y la sacrifican en el altar de su incompetencia; porque es su incompetencia la causa de los retrasos endémicos que sufren los aeropuertos españoles (excepto algunos, entre los que se encuentran Huesca, León, Ciudad Real y Castellón.)


Nos informa Lara Otero en el diario El País que AENA implantará las nuevas separaciones mínimas entre aviones que había anunciado en junio, a partir del próximo 22 de septiembre.


Las nuevas mínimas de separación serán de cinco millas en vez de las ocho actuales (9,26 kilómetros en vez de 14,82) para los vuelos en ruta y de tres millas en lugar de cinco para (5,56 kilómetros en lugar de 9,26) los aviones que se aproximen a los aeropuertos con carácter general, si bien en los de Madrid, Barcelona y Palma se permitirán 2,5 millas (4,63 kilómetros) de separación en determinados casos (siempre que esté operativo el radar de superficie) y solo en las últimas 10 millas.


Alega AENA que las nuevas mínimas de separación son las mismas que en otros países europeos como Francia, y que esta medida implica aumentar la capacidad del cielo español en un 15% de media, lo que redundará en menos retrasos. Esto sin duda incrementará la carga de trabajo de los controladores sin recibir ninguna formación porque, según AENA, no es necesario. Si esto es verdad entonces ¿por qué no lo hicieron antes?


¿Será esto como la promesa de equipararnos con Europa en precios mientras mantenemos unos salarios y pensiones tercermundistas?


Reducir las distancias mínimas de separación significa reducir los tiempos para evitar incidentes y accidentes. Un avión que vuela a 900 km/h tarda 7,4 segundos en recorrer una milla náutica, y uno que vuela a 500 km/h 13,3 segundos. Multipliquemos y tendremos el tiempo que tienen para reaccionar si se produce una pérdida de separación.


Recomendamos la lectura del debate de Aviación Digital sobre esta noticia y el artículo publicado también en Aviación Digital sobre los Factores que rigen la determinación de mínimas de separación de aeronaves, y que adjuntamos


Factores que rigen la determinación de mínimas de separación de aeronaves

1. GENERALIDADES 1.1. Antes de examinar los factores que deben considerarse en la formulación de criterios para la determinación de mínimas de separación de aeronaves, es necesario describir y definir determinados supuestos básicos en materia de control de tránsito aéreo que pueden tener una influencia importante en la cuestión.

1.1.1. El control de tránsito aéreo parte de la base de que la navegación de una aeronave se decide en la misma. Por lo general, el control de tránsito aéreo no se hace cargo de la navegación excepto en determinados casos en los que el controlador de tránsito aéreo puede conocer mejor los datos relativos a la posición de la aeronave que sus propios tripulantes.

A medida que el control de tránsito aéreo ha ido utilizando en mayor escala el radar terrestre, ha habido una apreciable tendencia a que los controladores se hagan cargo de algunos de los aspectos de la navegación.

En dichas operaciones las instrucciones de navegación (vectores) necesarias para iniciar y mantener la debida trayectoria de vuelo son determinadas y comunicadas por el personal de tierra del ATC (véase Libro Cuarto, Capítulo 10).

1.1.2. La determinación de las mínimas de separación de aeronaves se basa en la calidad de la información de que dispone el organismo encargado del control de tránsito aéreo. La determinación de la separación lateral se basará primordialmente en la precisión con que los pilotos puedan adherirse a una derrota asignada.

En muchos casos las mínimas de separación lateral se fijan en función de la anchura del espacio aéreo que pretende protegerse a lo largo de una ruta o aerovía determinadas. Dichas mínimas deben comunicarse a todo el personal ATC interesado.

1.1.3. El tiempo invertido en adoptar decisiones, en la coordinación y en la transmisión puede influir en la aplicación de las mínimas de separación longitudinal "en tiempo", no menos que la determinación de los criterios en que se basan dichas mínimas, especialmente cuando no existen las comunicaciones directas entre el piloto y el controlador.

Si bien factores tales como los retrasos en las comunicaciones, momento de la decisión y el tiempo empleado en la coordinación tienen todos su influencia en el proceso de control, la eficacia del control de tránsito aéreo y la determinación de la antelación necesaria para cursar las instrucciones de control a fin de asegurar el mantenimiento de la mínima observada, no son factores en que se basen los criterios de separación.

Además, los controladores de tránsito aéreo trabajan siempre con relaciones aproximadas y no esperan a que se produzcan las condiciones mínimas de separación entre aeronaves para adoptar sus medidas.


¿Qué riesgos supone reducir las mínimas de separación? En SKYbrary hay información detallada sobre la pérdida de separación y los riesgos asociados, y que mostramos.


Loss of separation

Source: www.skybrary.aero

Description

A defined loss of separation between airborne aircraft occurs whenever specified separation minima in controlled airspace are breached. Minimum separation standards for airspace are specified by ATS authorities, based on ICAO standards.

A loss of separation between aircraft which are responsible for their own separation by visual lookout is not subject to definition.

Usually, the occurrence of a 'near miss', termed an AIRPROX by ICAO, is defined only by the opinion of one or more of the parties involved, whereas Near Midair Collision (NMAC) is an AIRPROX that meets specified criteria.

Types of Loss of Separation

- Loss of separation may be either in a vertical or a horizontal plane, or both;
- Loss of separation between aircraft may be a consequence of a Level Bust;
- Loss of separation between aircraft may result in encounters with Wake Vortex Turbulence;
- Loss of separation from restricted airspace is dealt with under Airspace Infringement;
- Loss of separation from the ground is dealt with under CFIT.
(Loss of separation between aircraft on the ground is dealt with under Ground Operations)

RVSM If the required equipment is carried as prescribed, then the risk of loss of separation in RVSM airspace is no greater (and no less) than in non-RVSM airspace.

Effects

- Loss of separation from other aircraft may result in collision;
- Injury, especially to unsecured cabin crew or passengers, may result from violent manoeuvres to avoid collision with other aircraft;
- Injury to aircraft occupants may also result from a wake vortex turbulence encounter.

Defences

- Pilot situational awareness of the location and intent of other aircraft gained from listening to radio traffic, visual identification and monitoring and ACAS, especially when not in receipt of a ATS radar or procedural control or when operating outside controlled airspace;
- Standard Operating Procedures, both on the flight deck and in the ATSU, which detail procedures to be followed to reduce the risk of loss of separation;
- Aircraft onboard equipment which warns of potential collision with other aircraft (ACAS) and allows an appropriate procedural response to risk. However, note that not all aircraft are required to be fitted with ACAS - only civil turbine-powered aircraft having a maximum certified takeoff mass in excess of 5,700 kg, or a maximum approved passenger seating configuration of more than 19.(ICAO Annex 6 Part I Chapter 6 Para 6.18 and EU-OPS 1.668);
- Ground-based equipment designed to warn of potential collision with other aircraft (STCA).
- Ground-based equipment designed to warn of potential conflict between aircraft in flight (MTCD).

Typical Scenarios

ATCO-induced situations: flight clearance does not provide adequate separation from other traffic:

- Controller is aware but makes a misjudgement.
- Controller is unaware.
- A trainee Controller is being mentored and the mentor fails to intervene appropriately when the trainee allows a potentially hazardous situation to develop
- Failure in sector or unit co-ordination

Pilot-induced situations: Flight in controlled airspace (CAS) deviates from cleared track or level without clearance due to flight crew:

- Inattention to equipment malfunction;
- Mis-setting of aircraft equipment;
- Mis management of FMS inputs;
- Failure to follow ATC clearance;
- Avoiding a perceived (visual) loss of separation with another aircraft;
- Avoiding weather perceived as potentially hazardous when unable to make timely contact with ATC on a busy frequency;
- Failure to properly follow a TCAS RA, including failure to terminate the deviation in a prompt manner when the RA ceases which may lead to a 'chain reaction' causing secondary TCAS RAs for aircraft in the same vicinity at adjacent levels;
- Ineffective visual "look out" when operating VFR;
- Not flying instructed or expected speeds or rates of climb and descent which have been the basis of a controllers flight sequence management;
- Allows their aircraft to enter CAS without ATC clearance

Any of the above scenarios is exacerbated by high traffic density or a rapidly changing traffic situation and many can also lead to inadequate separation outside controlled airspace associated, for example, with military fast jet low flying. Entry to an ATZ outside CAS without clearance has also caused many losses of adequate separation.

Contributory Factors

- Lack of appreciation by IFR pilots of the absence of Separation Standards against VFR traffic within some classes of airspace
- Volume of traffic/Traffic density.
- Weather (e.g. convective activity or cleat air turbulence (CAT));
- Aircraft performance (e.g. high or low rate of climb or descent)
- Proximity of military operational or training areas.
- Flight outside Controlled Airspace

Solutions

- Encourage or mandate the use of high quality communication systems, Transponders (Mode C and Mode S) and ACAS;
- Improve standard of pilot and ATCO training, especially in:
- Air-ground communication safety;
- Loss of separation awareness;
- Crew resource management;
- Provide more and improved ATC safety nets, e.g. STCA.
- Safety Nets must be set up so as to generate low levels of Nuisance alerts whilst providing useful warning time.

Related Articles and Further Reading sections were not included but are available in the SKYbrary article.


Especialmente dedicado al Sr. Ministro de Fomento, al Director de Aviación Civil, a la Directora de la AESA y al Presidente de AENA, por la decisión, no incorrecta, sino muy arriesgada, poco meditada, poco elaborada y nada consecuente, para que conozcan los riesgos los informes sobre incidentes y accidentes provocados por pérdida de separación. ¿Recordamos los jueguecitos que se trae entre manos AENA cada vez que saca a pasear el avión de calibración de los ILS?

Reports relating to accidents and incidents which involved Loss of Separation.

Y os animamos a leer el magnífico artículo Separación Radar publicado en Alas de Plomo, y el debate sobre el mismo en Aviación Digital.

TERCER ANIVERSARIO DEL ACCIDENTE DEL VUELO JK5022 EN EL AEROPUERTO DE MADRID-BARAJAS

Ante todo y ante todos nuestra solidaridad, apoyo y recuerdo con las víctimas del accidente del vuelo JK5022, sus familiares y amigos.

Todos los días son 20 de agosto de 2008, para las víctimas, sus familiares y amigos. Para los usuarios, trabajadores y vecinos del área de influencia del Aeropuerto de Madrid-Barajas, cualquier día podría ser, otra vez, 20 de agosto de 2008, porque tres años y un informe definitivo de la CIAIAC después todo permanece igual.

Lo triste, lamentable y terrorífico es que hoy, tres años después, si un avión tuviera los mismos problemas técnicos que el vuelo JK5022, volvería a no remontar el vuelo por ese viento de cola que la mayoría de las veces empuja a los aviones en su despegue, el avión caería al suelo y se despeñaría por el barranco y el arroyo que despiden a los que despegan por la pista 36L. Tres años después decenas, centenares o miles de vidas se romperían por la insidia y desidia de AENA, la Dirección General de Aviación Civil (DGAC) y la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA).

Señor Ministro de Fomento, ¿se refería usted a esto cuando afirmó que Barajas no es seguro?

Algo tan humano como la negación de la evidencia, lo incómodo que resulta la consciencia de convivir con el riesgo y en consecuencia despreciarlo, como si el desprecio de su existencia fuera la solución, nos impide ver que a día de hoy el gestor aeroportuario, la todavía empresa pública AENA, está jugando con la vida de millones de personas, con la aquiescencia y complicidad, en el estricto sentido criminal de la palabra, de la Dirección General de Aviación Civil (DGAC) y la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA).

Reproducimos las palabras escritas hace un año y cuya vigencia permanece:

Si esta comisión (la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil, CIAIAC) tiene como fin último la prevención de futuros accidentes e incidentes, podemos aseverar que ha fallado en su cometido, porque, dos años después, en los resultados de su investigación, suponiendo que merece tal nombre, no ha presentado unas conclusiones y unas recomendaciones convincentes en materia de seguridad y a día de hoy un incidente de las mismas características tendría las mismas consecuencias: un avión que no podría remontar el vuelo y un final trágico en el fondo de un barranco abrupto. Y esto es motivo de escarnio y dolor para muchos.

Y no hablamos de las culpas y responsabilidades que ya las determinarán los jueces, aunque la realidad es que los responsables y culpables siguen en libertad y ocupando los mismos cargos, en la Dirección General de Aviación Civil, en la AESA, en AENA, o en despachos lejanos. Y esto es motivo de escarnio y dolor para muchos.

Tres años después, 154 familias rotas y millones de españoles nos preguntamos las razones de una tragedia que pudo evitarse, porque la red salvadora que en Lanzarote evitó el mismo accidente no estaba puesta en Barajas. Esa red, la seguridad en la operación en el Aeropuerto Internacional de Madrid-Barajas, yace bajo los 7.000 millones que nos costó a todos los españoles la indecente obra de ampliación. Y esto es motivo de escarnio y dolor para muchos.

Tres años después, todo sigue igual para que la tragedia se repita multiplicada por mil.

Tres años después estas preguntas siguen sin contestación por parte de la CIAIAC, la DGAC, la AESA o AENA; y es así porque sus responsables son parte de la respuesta.

¿Por qué en el Aeropuerto de Madrid-Barajas se obliga a los aviones a despegar con el viento de cola independientemente de su intensidad y la configuración operativa?

¿Por qué al final de las pistas de despegue se han eliminado las zonas de protección de fin de pista, y en el caso de la 36L hay un barranco y un arroyo?

¿Por qué la DGAC y la AESA se han cargado el cuerpo de inspectores del Estado con una persecución al más puro estilo de purga estalinista y en su lugar realizan las inspecciones “Técnicos Expertos” de la empresa SENASA, que siguen cobrando de las mismas compañías a las que inspeccionan, sin habilitación, sin formación, sin capacidad, sin autoridad y sin potestad para ello?

TERCER INFORME INTERINO DEL ACCIDENTE DEL AF447

Adjuntamos el tercer informe interino emitido por la BEA el pasado 29 de julio de 2011 en el que se recogen los últimos datos de la investigación del accidente del Airbus A-330 vuelo AF447, con origen en Río de Janeiro y destino en París-Charles de Gaulle.


En el siguiente enlace están disponibles los informes y notas de prensa emitidos por la BEA sobre el accidente del vuelo AF447.


Así mismo adjuntamos el resumen publicado en SKYbrary.


A332, en-route, Atlantic Ocean, 2009 (LOC HF AW WX

Description

On 1 June 2009, an Airbus A330-220 being operated by Air France on a scheduled passenger flight from Rio de Janeiro to Paris CDG at night and in IMC exited controlled flight and crashed into the sea with the loss of the aircraft and all 228 occupants.

Investigation

The Accident occurred over International Waters and is subject to Investigation by the French BEA as State of the Operator and State of the Manufacturer. Although some floating wreckage was discovered early in the extensive sea search which followed the disappearance of the aircraft, progress in the investigation was severely handicapped by inability to locate the remaining wreckage on the seabed and retrieve especially the FDR and CVR. Indications that erroneous airspeed indications had occurred were obtained from ACARS maintenance messages transmitted automatically at the time. The aircraft had not been in R/T communication with any ATC Unit at the time of loss and other aircraft in the vicinity heard no distress or other transmissions.

An Initial Interim Report was issued on 2 July 2009 and a second one on 17 December 2009.

After an extensive and carefully planned series of undersea searches, for which comprehensive details have been documented and published on the BEA website in English, the wreckage was found on the seabed at a depth of 3,900 m on 3 April 2011 in a position 6.5 nm north-north-east of the last position transmitted by the aircraft. Both the FDR and CVR were subsequently located and retrieved and despite the long period underwater, replay of both was successful. Some key findings were disclosed in a ‘Note’ published on 27 May 2011.

On 29 July 2011, the BEA published a Third Interim Report in the French language with the English translation following on 4 August. This Report contains full factual details and analysis based upon the data from the FDR and CVR and a review of the applicable Air France flight crew procedures and flight training. The ten Safety Recommendations made are reproduced verbatim near the end of this article.

The overall factual conclusion is that after a brief failure of two of the three airspeed indications whilst in the cruise which caused the autopilot to disconnect, the inappropriate response of the pilots put the aircraft into an aerodynamic stall from which, due to their confused state at the situation created, they did not take action to recover, so that the aircraft descended at a high rate out of control and impacted the sea surface. The BEA note that as the aircraft descended fully stalled, the stall warning "sounded uninterruptedly for 54 seconds...without provoking any appropriate reaction from the crew."

A short summary of the event sequence is presented below. It should be noted that, in common with most current civil aircraft types, there was no display of the angle of attack on the flight deck of the accident aircraft, although as always, this was tracked and used to provide stall warning and flight envelope protection which, when operative, makes it impossible to stall the aircraft.

At the time the sequence of events which led to the loss of the aircraft began, the aircraft commander, who had been operating as PM, had just commenced a routine rest period and his role and place in the left hand had been taken by the second First Officer. The other First Officer in the right hand seat remained as PF.

It was noted that “the Captain’s departure occurred without clear operational instructions” and that “there was no explicit task-sharing between the two co-pilots”.

Prior to the events which led to the eventual loss of the aircraft, all was proceeding routinely with the aircraft at FL350 and maintaining a speed of Mach 0.82 and a normal pitch attitude of about 2.5°.

On the basis of weather radar returns, the two First Officers decided to make a change of course to the left of 12°.

About two minutes later, while the aircraft was flying “at the upper limit of a slightly turbulent cloud layer”, “the autopilot then the auto thrust disengaged”.

This occurred because, in quick succession, two of the three airspeed indications, those on the left hand PFD and those on the ISIS (the Integrated Standby Instrument), failed. This is considered by the investigators to have been “a result of the obstruction of the Pitot probes in an ice crystal environment”.

Since the A330 is a Fly-By-Wire aircraft, a secondary effect of this was that the prevailing Control Law changed from 'Normal' to 'Alternate' which had the effect of removing automatic Flight Envelope Protection. Crew awareness of the change is confirmed by CVR recording of the PM acknowledging ‘alternate law protections’.

The immediate response of the PF was to make a significant nose-up input which led to the stall warning being triggered twice in a row. The Investigation notes that at the prevailing cruise speed and altitude, "the margin between the flight angle of attack and the angle of attack (at which) the stall warning (will be activated) is of the order of 1.5 degrees, but the stall warning speed displayed on the air speed tape (in alternate or direct law) will be around 40 kt below the actual speed".

In the presence of some roll instability, the pitch attitude of the aircraft “increased progressively beyond 10 degrees and the plane started to climb” with the vertical speed reaching 7000 fpm. There were no recorded comments from either pilot about this.

“The PF then made nose down inputs alternately to the right and to the left. The climb speed…..dropped to 700 ft/min” and the speed indications on the left PFD returned after an absence of 29 seconds showing Mach 0.68. “The airplane was then at an altitude of about 37,500 ft and the recorded angle of attack was around 4 degrees”

From this point, about 45 seconds after the disconnection of the autopilot, the PM made several attempts to call the Captain back to the flight deck.

39 seconds after the autopilot disconnection “…the stall warning triggered again. The thrust levers were placed in the TO/GA detent and the PF maintained his nose-up input. The recorded angle of attack, of the order of 6 degrees at the triggering of the stall warning, continued to increase. The trimmable horizontal stabiliser (THS) began moving and passed from 3 to 13 degrees nose-up in about 1 minute; it remained in this position until the end of the flight.” It is noted that these and subsequent THS movements were valid responses to pilot control inputs.

The Investigation notes that the approach to a fully stalled condition as a result of the pitch inputs of PF was correctly characterised by the triggering of the warning and then the appearance of buffet. A short time after the stall warning activated, the PF applied TO/GA thrust. It was noted that none of the pilots had made any reference to the stall warning or formally identified the stall situation.

In less than one minute after the disconnection of the autopilot, the aircraft became fully stalled and exited the AFM Flight Envelope as a result of the actions of the PF.

Until this happened, the aircraft longitudinal movements had been consistent with the position of the flight control surfaces.

Fifteen seconds after the continuous stall warning began, and after a failure lasting 54 seconds, the ISIS speed display returned and thereafter indicated the same as the other displayed speeds.

“The PF continued to make nose-up inputs. The airplane’s altitude reached its maximum of about 38,000 ft; its pitch attitude and its angle of attack were 16 degrees.”

At 51 seconds after the stall warning began (and 1 minute 30 seconds after the autopilot disconnection), the aircraft commander re-entered the flight deck and “in the following seconds, all of the recorded speeds became invalid and the stall warning stopped. This was because. if the angle of attack values become invalid, which they do by design below 60 kt CAS the stall warning becomes inoperative. This occurs because the airflow at the angle of attack sensors must be sufficient to ensure a valid measurement can be generated.

For the remainder of the flight, it was found that each time the stall warning had been intermittently triggered, the angle of attack had exceeded its theoretical trigger value.

The aircraft began to descend fully stalled. With the altitude "around 35,000 ft, the angle of attack exceeded 40 degrees and the vertical speed was around 10 000 ft/min. The airplane’s pitch attitude did not exceed 15 degrees and the engine N1 was close to 100%. The airplane was subject to roll oscillations that sometimes reached 40 degrees. The PF made a nose-up left input on the sidestick to the stop that lasted around 30 seconds.”

20 seconds after the Captain had re-entered the flight deck, the thrust levers were reduced to Flight Idle. As the aircraft continued to descend in a fully stalled condition, “the angle of attack, when it was valid, always remained above 35 degrees”

All recordings ceased 2 minutes 46 seconds after the Captain had re-entered the flight deck with a “pitch attitude of 16.2 degrees nose-up”

In beginning to examine the context for what happened and continuing to bear in mind the delays to the Investigation caused by the time taken to recover the data recorders, the Investigation:

Found that the PF had been an Air France pilot since 2004 and had been qualified on the Airbus A330 for six months. The PM had been an Air France pilot since 1999 and qualified on the Airbus A330 since 2002. It was noted that recent pilot training for "Unreliable IAS" had been carried out using a scenario just after take off, with circumstances which did not correspond to many of those which applied when the IAS displays temporarily failed on the accident flight. In addition, it was also noted that "the copilots had not been trained for manual airplane handling of approach to stall and stall recovery at high altitude" and that "no training was provided on the operation of the aircraft with two co pilots".

Concluded that a recording of the instrument panel to compliment the information provided by the FDR and the CVR would be useful because it would make it possible to confirm the indications that had been available to a flight crew as well as their actions, whether or not these produced recorded evidence. It is also considered that the present requirement to record only flight parameters displayed on the left hand side instrument panel was potentially unhelpful and that functional analysis of many complex systems on modern aircraft is “limited and delayed by the absence of a recording of all of the data sources that they use”.

Noted in respect of the airborne transmission of flight data, that “it is technically feasible to define reliable criteria based on flight parameters allowing emergency situations to be detected while limiting false alarms and it is technically feasible to obtain an impact position with enough precision, even in accidents where the airplane is in an unusual position”. It also noted that “in-flight activation of next generation emergency locator transmitters (ELT) using the same emergency detection criteria is feasible.”

Safety Recommendations

Six Recommendations relating to the task of accident investigation were included in the Second Interim Report, four in respect of flight recorders and two more in respect of aircraft certification:

- That EASA and ICAO extend as rapidly as possible to 90 days the regulatory transmission time for ULB’s installed on flight recorders on airplanes performing public transport flights over maritime areas'

- That EASA and ICAO make it mandatory, as rapidly as possible, for airplanes performing public transport flights over maritime areas to be equipped with an additional ULB capable of transmitting on a frequency (for example between 8.5 kHz and 9.5 kHz) and for a duration adapted to the pre-localisation of wreckage;

- That EASA and ICAO study the possibility of making it mandatory for airplanes performing public transport flights to regularly transmit basic flight parameters (for example position, altitude, speed, heading).

- That ICAO ask the FLIRECP group to establish proposals on the conditions for implementing deployable recorders of the EUROCAE ED-112 type for airplanes performing public transport flights.

- That EASA undertake studies to determine with appropriate precision the composition of cloud masses at high altitude

- That EASA, in coordination with the other regulatory authorities, based on the results obtained, modify the certification criteria (in respect of the effects of cloud masses at high altitude)

The Third Interim Report contains ten further Recommendations, three relating to pilot training and procedures following an examination of those in place at Air France, one in respect of data presentation to the pilots and six more concerning accident investigation issues:

- That EASA review the content of check and training programmes and make mandatory, in particular, the setting up of specific and regular exercises dedicated to manual aircraft handling of approach to stall and stall recovery, including at high altitude.

- That EASA define additional criteria for access to the role of relief Captain so as to ensure better task-sharing in case of relief crews.

- That, provisionally, the DGAC define additional criteria for access to the role of relief Captain so as to ensure better task-sharing in case of relief crews.

- That EASA and the FAA evaluate the relevance of requiring the presence of an angle of attack indicator directly accessible to pilots on board airplanes.

- That ICAO require that aircraft undertaking public transport flights with passengers be equipped with an image recorder that makes it possible to observe the whole of the instrument panel.

- That at the same time, ICAO establish very strict rules for the readout of such (image) recordings in order to guarantee the confidentiality of the recordings.

- That EASA and the FAA make mandatory the recording of:
the position of the flight director crossbars,
the parameters relating to the conduct of the flight displayed on the right side, in addition to those displayed on the left side.

- That EASA and the FAA evaluate the relevance of making mandatory the recording of the air data and inertial parameters of all of the sources used by the systems.

- That EASA and ICAO make mandatory as quickly as possible, for airplanes making public transport flights with passengers over maritime or remote areas, triggering of data transmission to facilitate localisation as soon as an emergency situation is detected on board;

- That EASA and ICAO study the possibility of making mandatory, for airplanes making public transport flights with passengers over maritime or remote areas, the activation of the emergency locator transmitter (ELT), as soon as an emergency situation is detected on board

During the presentation of the Third Interim Report, the BEA advised that the remainder of the Investigation will focus particularly on the Human Factors aspects of the accident and that a new Working Group within the investigation has been established to progress this whilst the already-existing Airplane Systems Working Group progresses the pitot icing issue.

The BEA stated on 3 August that the Final Report of the Investigation is expected to be published during the first half of 2012.

LA CIAIAC PUBLICA EL INFORME DEFINITIVO DEL ACCIDENTE DEL JKK 5022 DE SPANAIR EN EL AEROPUERTO DE MADRID-BARAJAS: MIENTEN Y SABEN QUE MIENTEN (Y 4)

En tres artículos hemos repasado el informe definitivo sobre el accidente del vuelo JK5022 de Spanair que tuvo lugar en el Aeropuerto de Madrid-Barajas el día 20 de agosto de 2008 elaborado por la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC).


En este cuarto y último artículo ofrecemos las reacciones de los diferentes colectivos implicados, nuestra opinión al respecto y unas recomendaciones a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) y a la empresa todavía pública Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA), que tienen la capacidad y la responsabilidad de tomar las medidas necesarias para evitar que se produzcan siniestros aéreos.


Para exponer las reacciones de los colectivos implicados recopilamos, leímos y analizamos los artículos publicados en el medio digital de referencia, Aviación Digital:


ASETMA respalda el informe de la CIAIAC


La Asociación Sindical Española de Técnicos de Mantenimiento Aeronautico (Asetma) mostró su respaldo a las conclusiones del informe final de Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC), publicado este viernes, al entender que el mantenimiento no fue "ni factor contribuyente ni mucho menos la causa del accidente".


Posible caso de síndrome de ’Hurry up’ en el accidente de Barajas


La presidenta de la Comisión de Investigación de Accidente e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC), Rosa María Arnaldo, ha afirmado que el informe de final sobre el accidente de Spanair en el que fallecieron 154 personas el 20 de agosto de 2008 en el aeropuerto de Barajas, no se ha realizado para establecer culpas. Según la presidenta de la CIAIAC el informe revela que el accidente se produjo "porque la tripulación perdió en control del avión después del despegue" al no detectar la incorrecta configuración de la aeronave. En concreto, señaló que las tres principales incidencias consistieron en que la tripulación no configuró los ’flats’ y ’slats’ con la correspondiente palanca de mando --After Start Checklist--, un error que no pudieron corregir tras el despegue y, por último, que el sistema de aviso el Take Off Configuration Warning System (TOWS) no se activó.


La CIAIAC establece unas conclusiones mediáticas, ocultando en su análisis la verdad


Recomendamos la lectura completa del artículo.


A modo de ejemplo, sobre la respuesta de Emergencias


AENA informa en nota de prensa de que cumplirá con las recomendaciones. Así mismo indica textualmente que “El Aeropuerto de Madrid-Barajas, que cumple con todos los requisitos legales establecidos por las Normas y Métodos Recomendados establecidos en el Anexo 14 de OACI y ha recibido la certificación correspondiente por parte de la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA), mantiene una política activa, de forma continua e ininterrumpida, para la mejora del Plan de Autoprotección del Aeropuerto.”


AESA aplicará las recomendaciones del informe de la CIAIAC publicado hoy


Nota de prensa de La Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) aplicará las recomendaciones del informe de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes en la Aviación Civil (CIAIAC) sobre el accidente del vuelo de Spanair, acaecido el 20 de agosto de 2008.


Rotundo fracaso institucional


Nota de prensa de la AVJK5022 en la que califica el informe como un ROTUNDO FRACASO INSTITUCIONAL y que en modo alguno responde a las expectativas que las víctimas habían depositado en el Ministerio de Fomento y que demuestra una vez, que no está con los ciudadanos.


Recomendamos la lectura completa del artículo.


La nueva CIAIAC pierde otra oportunidad para mejorar la seguridad aérea


Nota de prensa del SEPLA.

La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil ha presentado el viernes su informe final sobre el accidente del vuelo JKK5022 ocurrido el 20 de agosto de 2008. En una comparecencia ante la prensa en la que no se han admitido preguntas, la Presidenta de la Comisión, Rosa María Arnaldo, ha expuesto las principales conclusiones del informe, centrándose, casi exclusivamente, en los errores llevados a cabo por la tripulación del MD82, que no configuraron adecuadamente la aeronave para el despegue. Esta conclusión no aporta ninguna información adicional tras casi tres años de investigación.


Recomendamos la lectura completa de la nota de la que reproducimos el siguiente párrafo:


El Sindicato Español de Pilotos de Líneas Aéreas quiere recordar que un accidente aéreo no se produce nunca por una sola causa, por lo que resulta enormemente simplista achacar a un error humano que éste se produzca. Los accidentes aéreos ocurren cuando diferentes factores confluyen en un mismo punto. En este caso, habría que preguntarse por qué la tripulación no contó con los mecanismos necesarios para apercibirse de un error en la configuración del avión, especialmente cuando se trata de un requisito obligatorio en todos los aviones de transporte aéreo comercial.


Sr.Nart, es peor aún: Sí hay Inspectores del Estado, a los que no dejan inspeccionar


Al hilo de los comentarios de Javier Nart, en "Más se perdió en Cuba", de Intereconomía el pasado sábado, nos gustaría poder aclararle un aspecto fundamental de la tésis que sostuvo sobre el error, el TOWS, y finalmente, la subcontración de la Inspección Aérea en España. Además esto tiene una directa implicación con la connivencia que Pilar Vera establecía entre Fomento y las compañías aéreas en España cuando decía que "Fomento está de parte del poderoso, de la industria..."


Recomendamos la lectura completa del artículo.


Sobre sus declaraciones y la vehemente preocupación que expresó ante las cámaras de televisión, le preguntamos al Sr. Nart por qué rehusó representar gratuitamente a Javier “Eliot Ness” Aguado del Moral en la querella que presentó contra la cúpula de la AESA y sus superiores.

Sr. Nart, menos incontinencia verbal y palabrería hueca en los canales de telebasura y más hechos que impliquen un compromiso real con los pensamientos que exterioriza.


SEPLA acusa de no prevenir ni evitar accidentes al Informe de la CIAIAC


Nota de prensa del SEPLA.

El informe no cumple su principal función: la de prevenir y evitar accidentes similares, al poner su foco sólo en el error humano y minimizar el papel de otros factores como el fallo del TOWS y numerosas omisiones e irregularidades en la supervisión de las operaciones aéreas en España.


Los afectados del JK5022 y el COPAC denuncian el fracaso institucional de la CIAIAC


Nota de prensa conjunta del COPAC y la AVJK5022.

La Asociación de Afectados del Vuelo JK5022 (AVJK5022) y el Colegio Oficial de Pilotos de la Aviación Comercial (COPAC) han denunciado que el informe final publicado por el Ministerio de Fomento-Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC)- sobre el Accidente de Spanair ocurrido el 20 de Agosto de 2008 es un rotundo fracaso institucional. Consideran que no profundiza en cuestiones fundamentales, permitiendo que los precursores y fallas latentes que fueron origen del accidente sigan presentes en el Sistema de Transporte Aéreo que de forma cotidiana utilizan los ciudadanos.


Recomendamos ver y escuchar la rueda de prensa en la grabación disponible en Aviación Digital.


Tres años, trescientos folios


Recomendamos la lectura completa del artículo de El Rincón de Bonzo, del que reproducimos dos párrafos:


Es bastante tiempo y material suficiente para ofrecer datos veraces y objetivos del accidente del JKK5022 (20/08/2008). Es un cruel motivo de ansiedad para los familiares de las víctimas, tras la injustificable demora de esta investigación, que la necesidad de conocer los motivos y circunstancias que determinaron la muerte de sus seres queridos se vea truncada por la simpleza de un titular elemental e inhumano. Una vez más, las Instituciones han estado a la altura de su propia indecencia. Lo de culpar al muerto para escurrir el propio bulto suele ser actitud habitual: "El motivo del accidente fue que los pilotos no configuraron los flaps para el despegue".

Para que una catástrofe de esta magnitud se produzca deben confluir multitud de circunstancias adversas que, todas juntas, en el mismo punto geográfico y en el segundo exacto determinan la desgracia. Pero si cada uno de esos parámetros negativos se produjese aisladamente se quedaría en un detalle imperceptible que, por sí solo, no supondría ningún problema.


En segundo lugar nuestra opinión:

Unos días antes de la publicación del informe, el camión de la foto limpió las cloacas del Ministerio de Fomento. Esta imagen representa lo que significa y de dónde ha salido este informe de la así llamada Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación civil (CIAIAC).


Nos adherimos al término de “fracaso institucional” con el que el COPAC y la Asociación de Víctimas JK5022 califican el informe. Es, además, un fracaso social, y cada colectivo implicado sabe por qué.


El informe señala al fallo humano de los pilotos, q.e.p.d., que no detectó o comprobó que los flaps y slats no estaban desplegados, y al fallo técnico del TOWS, que no avisó de la configuración incorrecta para el despegue, como responsables del accidente. Una explicación simplista que busca exculpaciones y que no explica en su totalidad la cadena de errores que hubo.


Además, la implantación de las recomendaciones que ofrece la CIAIAC no evitaría otro accidente de las mismas características. Y esto es muy grave.


En España no se realizan inspecciones fiables por inspectores fiables e independientes. Los dos únicos inspectores del Estado que hay en España están apartados de sus funciones. Las pseudoinspecciones las realizan “técnicos expertos de SENASA” que inspeccionan a las compañías de las que también cobran y siempre bajo la batuta de una dirección corrupta. Así funciona la aviación civil española.


El Aeropuerto de Madrid-Barajas tiene implantadas unas operaciones ilegales e inseguras: OPERACIONES SEGREGADAS Y SIMULTÁNEAS EN PISTAS CRUZADAS. Estas operaciones obligan, en dos cuadrantes de la rosa de los vientos, a operar irremisiblemente con el viento de cola. Despegar con el viento de cola supone una penalización en el peso. Sólo el piloto al mando puede decidir despegar con el viento de cola en función del peso que tiene el avión y la penalización por viento de cola. En Lanzarote el avión no desplegó flaps ni slats pero fue capaz de remontar el vuelo porque tenía “un buen viento de cara”. En Barajas el trapecista se cayó y no había una red salvadora.


La pista 36L no dispone de RPZ al no ser utilizada para aterrizajes. Al final de esta pista (o pista de despegues, utilizando la definición del Reglamento de Circulación Aérea) hay un barranco, por el que se precipitó el avión rompiéndose en mil pedazos, y un arroyo en el que se ahogaron varios heridos.


A día de hoy el servicio de inspección aeronáutica funciona igual o peor que entonces, la operación ilegal e insegura continúa en el Aeropuerto de Madrid-Barajas, y el barranco y el arroyo despiden a todos los vuelos que despegan por la pista 36L.

Y en tercer lugar nuestras recomendaciones a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) y a la empresa todavía pública Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA).


Primera recomendación: Dirigida a la AESA. Implantar un servicio de Inspección Aeronáutica del Estado en la aviación civil española auténtico, independiente, respetado, profesional y completo. El mejor ejemplo es el servicio de inspección implantado en el Reino Unido.


Segunda recomendación: Dirigida a AENA. Implantar una operación segura en el Aeropuerto de Madrid-Barajas: OPERACIONES SEGREGADAS Y SIMULTÁNEAS EN PISTAS PARALELAS (por cuestiones de seguridad y operatividad en las pistas 33/15), eliminando todos los obstáculos existentes que impidan una operación segura en aproximaciones, despegues y aproximaciones frustradas.


Todo ello sin perjuicio de las responsabilidades civiles y penales a las que tuvieran que hacer frente los distintos responsables, tanto actuales como anteriores y tanto en sus puestos actuales como anteriores, de la Dirección General de Aviación Civil, la AESA y AENA. Empezando por los principales.


Para finalizar nuestro reconocimiento y solidaridad con todas las víctimas y familiares del accidente del vuelo JK5022.

LA CIAIAC PUBLICA EL INFORME DEFINITIVO DEL ACCIDENTE DEL JKK 5022 DE SPANAIR EN EL AEROPUERTO DE MADRID-BARAJAS: MIENTEN Y SABEN QUE MIENTEN (3)

La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) ha publicado el informe definitivo sobre el accidente del vuelo JK5022 de Spanair que tuvo lugar en el Aeropuerto de Madrid-Barajas el día 20 de agosto de 2008.


Hacemos una lectura de las secciones 3.Conclusión y 4.Recomendaciones sobre seguridad.

De la sección 3.Conclusión realizamos los siguientes comentarios:


El Aeropuerto no estaba certificado. No obstante, la certificación actual tampoco es válida porque no considera al aeropuerto en su conjunto sino como la suma independiente de dos aeropuertos con dos pistas paralelas (como Londres-Heathrow) y esto es un fraude de ley en toda regla.


Al contrario de lo que determinan en la conclusión 6 la meteorología sí fue un factor de influencia en el accidente, de los muchos que hubo. Despreciar esta cuestión es cerrar los ojos a la evidencia y no poner los medios para evitar futuras tragedias.


Las conclusiones referentes a los pilotos (15 a 20 y 23 a 26) son inapropiadas de un informe que se supone serio, y más propios de servir de alimento a los monstruitos de la telebasura.


Pretender que los pilotos fueran capaces, en los escasos segundos que transcurren desde que el avión inició el despegue hasta que vuelve al suelo, de identificar la situación y poner remedio es irresponsable y, lo peor, absurdo.


Las conclusiones 73 a 78 son un insulto a las víctimas. Los servicios de emergencia tardaron 40 minutos en acceder al lugar del accidente, y en este tiempo muchos heridos perecieron. ¿Cómo es posible que en el Aeropuerto de Madrid-Barajas perecieran personas ahogadas en un arroyo al final de la pista y dentro del recinto aeroportuario? ¿Por qué estaban y aún están ahí ese barranco y ese arroyo?


En el apartado 3.2 Causas da la sensación que la CIAIAC las conoce todas pero que trata de ocultar aquellas que supone responsabilidad de la AESA y de AENA. Sólo hablan de la tripulación. Descargan toda culpa y responsabilidad sobre la tripulación (q.e.p.d) y la fatalidad de un destino que estaba escrito; aunque razón no les falta en lo último; un destino escrito en la ilegalidad e inseguridad de unas operaciones y el final de la pista 36L que a día de hoy sigue esperando a los siguientes.


He aquí el texto completo:


3.2. Causas

La CIAIAC ha determinado que el accidente se produjo porque:

La tripulación perdió el control del avión como consecuencia de la entrada en pérdida inmediatamente después del despegue, por no haber configurado el avión correctamente, al no realizar la acción de despliegue de los flaps/slats, tras una serie de fallos y omisiones, junto con la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue.

La tripulación no identificó los avisos de pérdida ni corrigió dicha situación después del despegue —retrasó momentáneamente las palancas de potencia del motor, aumentó el ángulo de asiento y no corrigió el alabeo— produciéndose un deterioro de la condición de vuelo en pérdida.

La tripulación no detectó el error de configuración al no utilizar adecuadamente las listas de comprobación que contienen los puntos para seleccionar y comprobar la posición de flaps/slats en las labores de preparación de vuelo, en concreto:

• No llevó a cabo la acción de seleccionar flaps/slats con la correspondiente palanca de mando (en «After Start Cheklist»);

• No realizó la comprobación cruzada de la posición de la palanca y el estado de las luces indicadoras de flaps y slats al ejecutar la lista de comprobación «After Start»;

• Omitió la comprobación de flaps y slats en el punto «Take Off Briefing» de la lista de comprobación de taxi;

• En la comprobación visual realizada en la ejecución al punto «Final Items» correspondiente a la lista «Take Off Inminent» no se realizó una confirmación real de la posición de los flaps y slats, tal como mostraban los instrumentos de la cabina de vuelo.

Como factores contribuyentes la CIAIAC ha determinado:

• La ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue porque el TOWS no funcionó y por tanto no alertó a la tripulación de que la configuración de despegue del avión era inapropiada. No ha sido posible determinar fehacientemente la causa por la que el sistema TOWS no funcionó.

• Una inadecuada gestión de los recursos de la tripulación (CRM), que no impidió la desviación de los procedimientos ante interrupciones no programadas en la preparación del vuelo.


En la sección 4.Recomendaciones sobre seguridad se proponen 33 recomendaciones, de las cuales 8 fueron emitidas durante la investigación y las 25 restantes son nuevas recomendaciones de seguridad emitidas con este informe.

De estas recomendaciones de seguridad 10 van dirigidas a la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), 21 a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), 1 la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), 3 a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA), 3 a Spanair y 4 a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA).


En pocas palabras, la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA) y OACI han pasado de las recomendaciones. Muestra de la nula credibilidad que tiene la CIAIAC y su informe. No obstante, tratar de impresionar a la ciudadanía sacando pecho y pavoneándose de dar recomendaciones a la FAA y a la EASA sólo demuestra lo inoperante de esta comisión y el ridículo que están dispuestos a hacer las autoridades aeronáuticas españolas con tal de ocultar la verdad.


Las recomendaciones a Spanair y la AESA son las siguientes:

REC 28/11. Se recomienda a Spanair que amplíe sus procedimientos operacionales y de instrucción especificando claramente la metodología y la distribución de tareas entre los miembros de la tripulación a la hora de ejecutar y comprobar acciones críticas como la selección de la posición de flaps y slats.

REC 29/11. Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) que supervise que los procedimientos operacionales y de instrucción en compañías que operen aviones de la serie MD-80, especifican claramente la metodología y la distribución de tareas entre los miembros de la tripulación a la hora de ejecutar y comprobar acciones críticas como la selección de la posición de flaps y slats.

REC 34/11. Se recomienda a Spanair que revise sus procedimientos de mantenimiento y elabore instrucciones para el personal afectado con el propósito de que las tareas de mantenimiento se describan adecuadamente y con el detalle suficiente en los registros técnicos de las aeronaves.

REC 35/11. Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) que se asegure de que las tareas de mantenimiento realizadas por Spanair se describen adecuadamente y con el detalle suficiente en los registros técnicos de las aeronaves.

REC 36/11. Se recomienda a Spanair que revise su sistema de aseguramiento de la calidad para que se realice un seguimiento efectivo de la implantación de las medidas correctoras que se adoptan en su organización de mantenimiento.

REC 37/11. Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) que se asegure de que el sistema de aseguramiento de la calidad de Spanair realiza un seguimiento efectivo de las medidas correctoras que se adoptan en su organización de mantenimiento.


Tú sé bueno y tú mira si el otro es bueno. Nos preguntamos ¿de quién pretenden reírse? Todo para intentar esconder el muy deficiente sistema de inspección que funciona. La realidad es dos inspectores del Estado apartados de sus funciones y una tropa de técnicos expertos de SENASA, que siguen cobrando de quienes deben ser inspeccionados, realizando pseudoinspecciones. Las consecuencias están a la vista: incidentes y accidentes y ningún propósito de enmienda. Estimado Javier “Eliot Ness” Aguado del Moral, ¿dónde estabas cuando te necesitábamos? Se lo decimos nosotros: defendiendo la honorabilidad de su trabajo y su persona.


Las recomendaciones a AENA son las siguientes:


REC 38/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que realice una evaluación de la necesidad de seguir manteniendo la valla interna que rodea la pista 36L, y si así resulta, se lleven a cabo modificaciones en dicha valla para asegurar un acceso más expedito a todas las zonas del aeropuerto situadas mas allá.

REC 39/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que se intensifiquen las labores a prestar por el personal de control de torre en el caso de accidentes que se produzcan en los aeropuertos en lo referente a la asistencia a los Servicios de Salvamento y Extinción de Incendios (SSEI).

REC 40/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que informe a todas las personas y colectivos involucrados en la ejecución de los planes de emergencia, y que no están bajo su responsabilidad, o les instruya cuando sí estén bajo su responsabilidad, de la importancia de respetar los procesos de toma de decisiones y de favorecer los flujos de información.

REC 41/11. Se recomienda a Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) que potencie la preparación del personal del Servicio de Salvamento y Extinción de Incendios (SSEI) en materia de primeros auxilios y se complemente su formación con cursos de salvamento acuático y socorrismo en aquellos aeropuertos con entornos acuáticos para los que no se prevea la disposición de medios especiales de salvamento ajenos al propio aeropuerto.


Cuarenta minutos tardaron en llegar los servicios de salvamento y todo lo que se le ocurre tres años después es recomendar la creación de accesos a través de la valla perimetral, la coordinación del control con los servicios de emergencia y la formación de una brigada de buzos.


¿Qué hay de operar el aeropuerto con OPERACIONES SEGREGADAS Y SIMULTÁNEAS A PISTAS CRUZADAS? Que son operaciones ilegales y en consecuencia inseguras y que son las que obligaron al avión a despegar con viento de cola.


¿Qué hay de habilitar las RPZ en todas las pistas? ¿Qué hay de desviar o encauzar debidamente el arroyo y eliminar los obstáculos que el avión encontró al final de la pista 36L?


En el próximo y último artículo de esta serie proporcionaremos nuestras propias recomendaciones y ofreceremos nuestras impresiones y opiniones sobre el informe y lo que han expresado los distintos colectivos afectados.

LA CIAIAC PUBLICA EL INFORME DEFINITIVO DEL ACCIDENTE DEL JKK 5022 DE SPANAIR EN EL AEROPUERTO DE MADRID-BARAJAS: MIENTEN Y SABEN QUE MIENTEN (2)

La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) ha publicado el informe definitivo sobre el accidente del vuelo JK5022 de Spanair que tuvo lugar en el Aeropuerto de Madrid-Barajas el día 20 de agosto de 2008.


Hacemos una lectura de la sección 2. Análisis.


Recomendamos la lectura completa del punto 2.1 General, cuyo texto incluimos y comentamos al final:

2.1. General
El día 20 de agosto de 2008 a las 14.24 horas, la aeronave McDonnell Douglas DC-9- 82 (MD-82), matrícula EC-HFP, operada por la compañía Spanair, sufrió un accidente inmediatamente después del intento de despegue en el aeropuerto de Madrid-Barajas, Madrid (España). La aeronave acabó destruida a consecuencia de los impactos con el suelo e incendio posterior.
La tripulación técnica de vuelo, la de cabina de pasajeros y los técnicos de mantenimiento que tuvieron relación directa con la aeronave el día del accidente estaban calificados y tenían sus licencias y habilitaciones en vigor de acuerdo con las normas aplicables de aviación civil en España y las instrucciones y procedimientos del operador.
Los controladores de tráfico aéreo que proporcionaron servicio de control al avión en Barajas estaban calificados y tenían sus licencias en vigor de acuerdo con las normas aplicables en España.
Las condiciones meteorológicas existentes en Madrid-Barajas durante la maniobra de despegue del avión, en cuanto a temperatura, visibilidad e intensidad y dirección del viento eran apropiadas para el vuelo.
Al avión estaba convenientemente certificado, tenía su documentación en regla y estaba equipado conforme a las normas vigentes. Su estructura y el sistema motopropulsor no tenían problemas de mención antes del accidente, solamente se hallaba diferido un defecto que afectaba a la reversa de los motores que estaba anotado en el ATLB y que no tuvo influencia en las circunstancias del accidente. En cuanto a sus sistemas, antes de emprender el vuelo la tripulación detectó una indicación anormalmente alta de la temperatura de la sonda RAT, que llevó a descubrir que la calefacción de la sonda RAT se estaba calentando en tierra. El mismo problema se había presentado los días anteriores y sus detalles se discuten en este análisis.
Las condiciones de carga y centrado del avión en el momento del despegue se encontraban entre los límites aprobados.
Los datos de la investigación procedentes de la grabación del registrador de voz en cabina de vuelo (CVR), de los parámetros grabados en el registrador de datos de vuelo (DFDR), de los estudios de actuaciones desarrollados, de las evidencias físicas recogidas en el lugar del accidente y de los exámenes sobre algunas de esas evidencias realizados en laboratorio, indican que la maniobra de despegue se realizó con los slats y flaps replegados, lo que constituiría una configuración inapropiada que no garantizaba la seguridad. Las inspecciones de los elementos recuperados de los slats en la escena de accidente presentaban evidencias que se correspondían con una condición de slats replegados. Por otro lado, los valores grabados en el registrador de datos de vuelo (DFDR) indicaban que los flaps permanecieron replegados durante todo el rodaje del avión hasta la pista, en la carrera de despegue y en toda la secuencia del accidente hasta que se interrumpió el funcionamiento del registrador tras el impacto. También, los exámenes realizados en laboratorio sobre la palanca del mando de actuación de flaps, que se extrajo de entre los restos, han permitido descubrir la existencia de marcas situadas en la posición correspondiente a flaps/slats retraídos (UP/RET), que posiblemente se produjeron por acción de la propia palanca en el momento del impacto. Asimismo, los resultados del examen realizado en laboratorio sobre las luces indicadoras de slats son coherentes con las indicaciones que se presentarían con la palanca de mando de flaps/slats en la posición UP/RET cuando la aeronave sufrió los sucesivos impactos con el terreno.
El operador contaba con procedimientos estándar y listas de comprobación proyectados para que los pilotos pudieran preparar el avión para una operación segura y entre los que se incluía la selección y confirmación de la posición de los flaps y los slats. Los pilotos del accidente usaron estos procedimientos como referencia, pero no los cumplieron estrictamente y no extendieron los flaps y los slats, por lo que no se configuró correctamente el avión para el despegue.
Por otra parte, los datos de la investigación indican también que el sistema encargado de advertir a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue (TOWS) no funcionó. No se grabó en el registrador de voz en cabina (CVR) el sonido de la bocina y la voz sintética que avisa cuando no están extendidos los flaps y slats. De acuerdo con las características de diseño de ese sistema, la bocina debería haber sonado al avanzar la tripulación las palancas de empuje de los motores para el despegue.
El análisis del accidente se ha centrado en los aspectos operacionales, de mantenimiento y en los aspectos de factores humanos; ha tratado de determinar la causa del fallo del TOWS y su posible relación con la activación de la calefacción de la sonda de temperatura RAT en tierra y ha revisado los pormenores de la supervivencia y de la supervisión por parte de las autoridades aeronáuticas.


La aeronave no acabó destruida por su impacto contra el suelo, sino al despeñarse por el barranco de un arroyo. Como la pista 36L (al igual que la 36R, 15R y 15L) no está concebida para aterrizajes, no disponen de RPZ, es decir el espacio que se dispone para evitar este tipo de accidentes en el caso de salidas de pista por aterrizajes largos.

El avión intentó el despegue con viento de cola lo que supone una penalización de peso, que en este caso se sumó al no despliegue de los flaps y los slats. Se trataba de un viento de intensidad variable en el cuadrante sur. En este tipo de días son comunes las rachas locales de mayor intensidad y remolinos de polvo o arena (pequeños torbellinos que se desarrollan cuando una fuerte corriente ascendente convectiva se forma cerca del suelo durante un día caluroso y pueden causar ocasionalmente daños de consideración.) Todo suma.

Estos fallos de procedimiento son la consecuencia de una inspección deficiente. La AESA ahora y la Dirección General de Aviación Civil antes, presionadas por las compañías y los intereses económicos, han creado un servicio de inspección cautivo y desarmado.


En las condiciones de carga no se había considerado la penalización de peso por el viento de cola.


La clave del accidente reside en que el avión despegó en una configuración no adecuada, con los flaps y slats retraídos, fallo comparable a no desplegar el tren de aterrizaje en la aproximación, si bien el sistema encargado de advertir a la a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue (TOWS) no funcionó.


En el punto 2.2. La posición de los flaps y los slats hace un análisis detallado del fallo de estos elementos. Al funambulista le falló el equilibrio, se cayó y como no había red se estrelló. En Lanzarote sí había red y por eso se salvó.


En el punto 2.3. Los aspectos operacionales obvian los aspectos operacionales del Aeropuerto de Madrid-Barajas, en este caso de los despegues: Obligan a operar con el viento de cola si la dirección del viento está entre los 235º a 272º (orientación magnética) ó 232º a 270º (orientación geográfica). Además el aeropuerto operó todo el día en configuración norte, a pesar de que el viento sopló todo el día del cuadrante sur. Tampoco mencionan los reiterados avisos de los pilotos que se aproximaban a Barajas advirtiendo que venían con viento de cola. Sin embargo si descarga la culpa sobre los pilotos en un párrafo lamentable (en el subapartado 2.3.2.3. La preparación del vuelo del accidente):

Se han producido incidentes y accidentes106 relacionados con omisiones inadvertidas en las listas de comprobación como resultado de situaciones en las que los pilotos piensan que se ha seleccionado y comprobado correctamente un sistema, pero realmente no seha hecho. Hay estudios107 que hablan de este fenómeno, conocido como el de la predisposición por lo previsible (en inglés «expectation bias»). Desde un punto de vista de los factores humanos, un individuo puede no estar advirtiendo la presencia de una señal cuando realmente no espera que se produzca. Existe la debilidad natural en el hombre para que el cerebro vea lo que está acostumbrado a ver («mirar sin ver»), asociada con actividades normalmente largas que se repiten de forma monótona. En este caso, el copiloto acostumbrado a realizar las verificaciones finales de manera casi automática, era muy vulnerable a este tipo de error, exacerbado posiblemente por la inquietud que demostró durante toda la preparación del vuelo por la disponibilidad o no del empuje automático durante el despegue. A menudo este fenómeno se acompaña con condiciones físicas o psíquicas desfavorables, tales como presión (de tiempo) en la operación o la alta carga de trabajo, factores que sin duda también estuvieron presentes en las circunstancias del vuelo JK5022.


En el apartado 2.3.3. Actuación de la tripulación y del avión en el despegue realiza una comparación con el incidente de Lanzarote.

No obstante no hace ni una sola referencia a que en Lanzarote el MD-82 despegó con “un buen viento de cara”, la red que salvó al funambulista de precipitarse al vacío y estrellarse contra el suelo.


Luego se extiende sobre la conveniencia y necesidad de que los pilotos estén adecuadamente entrenados. ¿Se deduce del siguiente párrafo que la formación de los pilotos no era del todo completa?


Cuanto más acostumbrados estén los pilotos a experimentar las sensaciones que acompañan a una situación de pérdida sostenida, mejor preparados estarán para identificarla y recuperarla.


De los apartados 2.3.4. El ambiente en cabina y 2.3.5. Uso de dispositivos electrónicos portátiles personales se deduce que los pilotos no debían estar a lo que debían y que iban distraídos. A los ojos de la CIAIAC son los culpables, por si alguien tenía alguna duda. Además, esos datos, más propios de un folletín de telebasura, aparte de absolutamente innecesarios, son denigrantes para la profesión.


Del apartado 2.3.6. Las listas de comprobación resaltamos el comienzo:


Las listas de comprobación constituyen un elemento de suma importancia para la seguridad de las operaciones aéreas de transporte. Las listas se emplean en todos los segmentos del vuelo. Antes del despegue, por ejemplo, las listas se confeccionan con el propósito de preparar el avión para operar con seguridad.
Un buen diseño de las listas y de los procedimientos y la adherencia a los mismos resultan de especial relevancia a la hora de configurar el avión para el despegue, ya que los errores pueden tener fatales consecuencias en esta fase del vuelo. Por tanto, la insistencia en la mejora de los procedimientos asociados al uso de las listas de comprobación puede reducir las posibilidades de error a la hora de preparar y configurar el avión para el despegue.
La complejidad de esas listas debería ser limitada. Sin embargo, la realidad muestra la dispersión existente en la concepción de las listas entre aviones de distintos fabricantes o entre aviones de distinto tipo del mismo fabricante. A pesar del reconocimiento, avalado por diversos estudios114, de que los errores asociados al uso de listas de comprobación han contribuido a un número significativo de accidentes y que esos errores se producen con relativa frecuencia en el desarrollo de las operaciones, el diseño de las listas de comprobación ha sido una materia que prácticamente no se ha tratado hasta después del accidente de Northwest Airlines en Detroit en el año 1987.


Sobre éste y los siguientes: 2.3.7. El CRM y otros aspectos de la formación de las tripulaciones de vuelo, 2.3.8. Cultura de seguridad en la organización de operaciones del operador. El programa de análisis de datos (FDM) y 2.3.9. La adherencia a los procedimientos. Auditorías de seguridad en operaciones de línea (LOSA), una sencilla pregunta ¿para qué la inspección? Porque mucha recomendación a la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), a la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA) de los Estados Unidos y a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), pero ni una sola a la AESA sobre la deficiente inspección. ¿Dónde estaban los Inspectores del Estado? Desocupados y asediados por las autoridades de la aviación civil española.


Los apartados 2.4. Los aspectos del diseño. El sistema de aviso al despegue (TOWS) y 2.5. Los aspectos de mantenimiento permitirán a los abogados obtener unas sustanciosas indemnizaciones del fabricante, pero será un tiro errado. Los auténticos responsables, los culpables, no están en despachos lejanos, sino en los ubicados en el Paseo de la Castellana, en la Calle Peonías y en la Terminal 2 del Aeropuerto de Madrid-Barajas. Sobre la tan manoseada actuación de los TMAs volvemos a preguntarnos ¿Dónde ha estado la inspección durante estos años? Y no por los técnicos, que de nada tienen culpa ni responsabilidad, sino por la compañía.


El apartado 2.6. La respuesta a la emergencia, requiere una lectura detenida y sosegada, porque la sucesión de despropósitos es insultante. Mostramos algunos párrafos y los comentamos.


El accidente fue advertido inmediatamente por la tripulación del vuelo IB6464, que informó a la torre de control a las 14:24:36 horas. La alarma se activó desde la torre y sonó simultáneamente en las tres estaciones de bomberos de Barajas. La primera dotación que se puso marcha fue del parque satélite, situado entre las pistas 36L y 36R.
En ese momento, no había información sobre el lugar en el que había ocurrido el accidente y los bomberos se orientaron por la columna de humo que divisaron hacia la cabecera 18R.
En el camino hacia el lugar del accidente se encontraron con la dificultad de la valla perimetral interna que rodea la franja de la pista 36L/18R y que no pudieron franquear.
Habían alcanzado este punto a los dos minutos y veinte segundos desde la activación de la alarma. Esa valla estaba formada por una base de hormigón de unos 40 cm de altura y una alambrada de aproximadamente 2 m de alto y tenía varias puertas de paso con llave a lo largo de su longitud. Uno de los vehículos pesados la atravesó sin dificultad, otro, el más ligero, optó por rodear los restos y acceder por un punto del vallado externo. No hay información precisa del resto de la dotación y de los problemas que les supuso sobrepasar la valla. No hay constancia exacta tampoco del tiempo que finalmente tardaron los primeros medios en llegar al lugar del accidente y actuar, pero los inconvenientes encontrados por la presencia de la valla sin duda retrasaron esa actuación.
…
Ese vallado constituía el límite exterior del aeropuerto antes de la última ampliación de las instalaciones, realizada en el año 2005 y no se había eliminado. El vallado se había mantenido por motivos de seguridad frente a intrusos, pero no se evaluaron las consecuencias que podría tener su presencia en caso de un accidente que ocurriera dentro del área del aeropuerto más allá de la valla.
…
En este sentido, AENA ha elaborado un nuevo plan de emergencias, ahora llamado Plan de Autoprotección, en vigor desde octubre de 2009, que contempla escenarios de accidentes, que se clasifican en dos tipos y se localizan en 20 ubicaciones dentro del área aeroportuaria. El plan detalla la información que debe transmitir la torre al SSEI incluyendo también el número de personas a bordo de la aeronave afectada, la cantidad de combustible y la posible presencia de mercancías peligrosas.
…
Existió, por tanto, un aumento en la carga de trabajo en la torre que pudo sobrepasar la capacidad del personal de control en ese momento. Los datos indican que, aparte del supervisor, había 7 controladores prestando servicio en la torre cuando ocurrió el accidente.
…
La CIAIAC considera que, aunque la respuesta de los medios del aeropuerto fue muy buena y contribuyó significativamente a salvar la vida de algunas de las víctimas, podría potenciarse la preparación del personal del SSEI en materia de primeros auxilios y complementarse su formación en materia de salvamento acuático, dadas las características del entorno medioambiental en el que se ubica Barajas.


Mienten y saben que mienten. La respuesta fue lamentable. Los servicios de emergencia tardaron en prestar auxilio a las víctimas más de cuarenta minutos. Las ambulancias se agolpaban en el camino de tierra por el que accedieron al lugar de la tragedia sin saber qué hacer.


El accidente tuvo lugar en el recinto aeroportuario, y eso debía suponer una respuesta inmediata por parte de los servicios de emergencia. No hay excusas para la tardanza. ¿Cuántos no se salvaron por este hecho?


El vallado perimetral no es algo que se les olvidase ahí desde el año 2005. Son conscientes de su existencia y de hecho la Guardia Civil y los servicios de seguridad privados del aeropuerto patrullan habitualmente por el camino interior que discurre en paralelo. Lo sabían y conocían los riesgos que entrañaba.


AENA debería hacer públicos esos escenarios de accidentes, que clasifican en dos tipos y que localizan en 20 ubicaciones dentro del área aeroportuaria, aunque ya suponemos cuáles son.


Respecto a la carga de trabajo de los controladores, ¿no dicen lo contrario desde AENA y Fomento?


El último párrafo es de una indignidad delictiva con las víctimas. ¿Cómo pueden calificar la respuesta de los medios del aeropuerto como muy buena y decir que contribuyó significativamente a salvar la vida de algunas de las víctimas? ¿Cómo se les ocurre decir que habría que complementar la formación del personal del SSEI en materia de salvamento acuático, dadas las características del entorno medioambiental en el que se ubica Barajas?


Adjuntamos el apartado 2.7. La supervisión de la autoridad aeronáutica.

¿Cómo pueden afirmar lo que afirman si en España no se realizan inspecciones por parte de los inspectores del Estado y sí pseudoinspecciones por parte de personas que sigue cobrando de las compañías aéreas a las que presuntamente inspeccionan?


Hasta aquí la sección 2. Análisis.


En el artículo siguiente continuamos con la lectura detallada del Informe.