Adjuntamos el Informe interino publicado por la La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) sobre el accidente ocurrido en el Aeropuerto de Madrid-Barajas el pasado 20 de agosto de 2008. Versiones en español e inglés.
20-08-2008. EC-HFP. McDonnell Douglas MD-82. Aeropuerto de Barajas (Madrid)
Informe en español
La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) ha publicado un informe interino de la investigación sobre el accidente ocurrido el día 20 de agosto de 2008 en el aeropuerto de Madrid-Barajas a la aeronave McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82), matrícula EC-HFP, operada por la compañía Spanair. El accidente se produjo a las 14.24 hora local durante el despegue del avión por la pista 36L al comienzo del vuelo con indicativo JKK5022 que tenía su origen en Madrid-Barajas y destino en el aeropuerto de Gran Canaria. El informe interino es el contemplado en el párrafo 6.6 del Anexo 13 al Convenio de Aviación Civil Internacional. El informe se emite como continuación al informe preliminar publicado el 8 de octubre de 2008 y recoge los pormenores del progreso de la investigación y las cuestiones de seguridad operacional más importantes que se han suscitado hasta el momento. Los datos de la investigación que se describen en el informe indican que la maniobra de despegue se realizó con los slats y flaps replegados, lo que constituiría una configuración inapropiada para esa fase del vuelo, y que lo más probable es que esos dispositivos no fueran extendidos por la tripulación para el despegue. Los datos de la investigación indican también que el sistema encargado de advertir a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue no funcionó. Basándose en estas conclusiones, la Comisión considera que deberían implantarse mejoras en el ámbito del diseño y en el de las operaciones con el fin de prevenir futuros accidentes como éste. Con el informe interino se emiten siete recomendaciones de seguridad. Una recomendación va dirigida a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), otra se dirige a la Autoridad Aeronáutica de los Estados Unidos (FAA, Federal Aviation Administration), cuatro se emiten conjuntamente a EASA y FAA y por último hay una recomendación destinada a EASA, FAA y la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI). La investigación continúa. En el informe interino se resaltan los aspectos pendientes más importantes que están aún por concluir. Cuando finalice la investigación se publicará un informe final donde aparecerán todas las circunstancias en materia de seguridad operacional relacionadas con el accidente.
Madrid, 17 de agosto de 2009.
Informe en inglés.
The Spanish Civil Aviation Accidents and Incidents Investigation Commission (CIAIAC) has issued an interim report as result of the Investigation of the accident occurred on August 20th 2008 in Madrid-Barajas airport to aircraft McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82), registered EC-HFP, operated by Spanair. The accident took place at 14.24 local time during the take-off by runway 36L, at the beginning of the flight JKK5022 departing from Madrid-Barajas and destination to Gran Canaria airport. This interim report is the one mentioned in paragraph 6.6 of Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation. The report is issued as a continuation of the preliminary report published on 8 October 2008. The report includes details on the progress of the investigation and the most salient operational safety issues that have emerged to date. Data from the Investigation as described in the report indicate that the take-off maneuver was performed with the flaps and slats retracted, which constituted an inappropriate configuration for this flight phase, and that most probably the crew did not extend those high-lift devices for the take-off. Data from the investigation indicate also that the system designed for warning the crew of an inappropriate configuration for take-off did not activate. Based on these conclusions the CIAIAC considers that improvements should be taken in the area of design operations so that future accidents as this one can be prevented. With the interim report 7 safety recommendations are issued. One is addressed to the European Aviation Safety Agency (EASA), another one to the Federal Aviation Authority in the United States (FAA), four are issued both to EASA & FAA and finally there is one recommendation addressed to EASA, FAA & International Civil Aviation Organization (ICAO). The investigation is ongoing. In the interim report the most relevant aspects still pending to be finished are highlighted. At the conclusion of the investigation a final report will be issued detailing every aspect involving safety as it relates to this accident.
Madrid, 17 August 2009.
Fuente: Ministerio de Fomento del Gobierno de España
Una vez leído y analizado el informe sorprende que no se haga ninguna referencia a las condiciones de viento en las que el avión intentó el despegue: viento de cola de varios nudos, y que no se haga ninguna referencia explícita al incidente del MD-83 matrícula OE-LMM de Mapjet que tuvo lugar en Lanzarote el 5 de junio de 2007. En este incidente el avión consiguó despegar sin los flaps desplegados, como se muestra en la foto tomada por el piloto de otro avión.
Como el que era piloto al mando afirma en la entrevista realizada en El País y publicada el pasado 5 de octubre de 2008:
...
"Las similitudes son enormes. El día 4 de junio de 2007, el anterior al incidente, el comandante del MD-83 matrícula OE-LMM avisó a los mecánicos de que la sonda que mide la temperatura exterior (RAT) daba una temperatura demasiado alta. Un calefactor que sólo debe funcionar en vuelo estaba calentando la sonda. Los técnicos vieron que un fusible "había saltado". Así lo anotaron en el libro de mantenimiento del avión y lo repararon, según la documentación confidencial a la que ha tenido acceso EL PAÍS. El avión de Spanair también comenzó el día anterior al accidente a registrar temperaturas demasiado altas en la RAT.
El fusible que había saltado es la clave del problema. El left ground control relay (control de modo vuelo izquierdo) le dice a una serie de sistemas del avión si están en tierra o en vuelo. En función del peso que soportan las ruedas del morro del avión, un muelle enciende o apaga los circuitos y les dice si deben funcionar o no.
La mayoría de los sistemas tiene el control del modo tierra o vuelo duplicado a través de otro circuito (right ground control relay, control derecho de modo vuelo), por si hay un fallo. Sin embargo, la sonda RAT, las luces de posición en vuelo, el sistema de aviso de mala configuración en el despegue (TOWS) o el aire acondicionado izquierdo sólo dependen del relé izquierdo. Es decir, que aunque la pata de morro transmita correctamente la información del paso del suelo al aire, esa información no llega a estos sistemas.
El avión de Lanzarote, que volaba para Air Comet con 140 pasajeros y seis tripulantes a bordo, enfiló la carrera de despegue sin flaps: "Vi las cajas negras y allí no había flaps ni slats; no los habían puesto, pero tampoco sonó el aviso de mala configuración en el despegue", explica Hudspeth. Lo mismo que ocurrió 20 años antes en Detroit y el pasado agosto en Barajas. Siempre con aviones similares. La comisión de investigación de Barajas hace referencia al accidente de Detroit en su borrador de informe preliminar, pero no menciona el de Lanzarote, que lleva más de un año analizando y del que tiene todos los datos.
El MD-83 es más potente que el MD-82. Eso le salvó. "Aunque llevaba la máxima carga para esa pista, unos 65.000 kilos, no es la máxima que puede llevar", señala Hudspeth. Iba al 89% de su capacidad, mientras que el de Barajas iba al 96%. La tripulación logró levantar la aeronave. "Tenían un buen viento de cara y motores mucho más potentes. Por eso controlaron el avión". Pero por poco. La aeronave rozó un concesionario de coches e hizo alabeos de hasta 55 grados, superiores a los de Barajas. La gente que pasaba por allí se tiró al suelo. La tragedia estuvo cerca.
...
La importancia de su testimonio radica en que éste es el único incidente conocido de un MD que despegó sin flaps y sin aviso de alarma y quedó intacto. En Detroit nunca se supo qué hizo que no sonara la alarma -la comisión concluyó con un genérico "fallo eléctrico" y apuntó a un relé que comparten el TOWS y el RAT, y algo similar puede ocurrir en Barajas-. "Llevamos el avión a Estocolmo a que lo revisaran de arriba abajo, pero no vieron nada. El único problema que tenía era el fusible sacado."
Entonces ¿por qué Aviación Civil no hace ninguna referencia a ello? Pues la razón parece estar clara, si el avión MD-82 vuelo JK-5022 hubiera despegado con el viento de cara la tragedia se hubiera evitado. Nadie discute sobre los flaps ni los slats, ni fallos mecánicos, eléctricos o humanos, porque esto sucede todos los días: las máquinas pueden fallar; los frenos de un coche pueden fallar, pero si no llevamos el cinturón de seguridad puesto la tragedia es segura. En este caso AENA obligó al avión a despegar en condiciones en las que un fallo mecánico no dejaba margen para evitar el accidente. Porque despegar y aterrizar con viento de cara es una condición esencial en la seguridad aérea y AENA la obvió.
Y lo peor de todo es que no han aprendido la lección y hoy ,en el Aeropuerto de Madrid-Barajas, AENA obliga a los aviones a operar con el viento de cola, y algunas veces en condiciones en las que el más mínimo error provocará una tragedia que va a dejar pequeña la sucedida el 20 de agosto de 2008. Tiempo al tiempo.
20-08-2008. EC-HFP. McDonnell Douglas MD-82. Aeropuerto de Barajas (Madrid)
Informe en español
La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) ha publicado un informe interino de la investigación sobre el accidente ocurrido el día 20 de agosto de 2008 en el aeropuerto de Madrid-Barajas a la aeronave McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82), matrícula EC-HFP, operada por la compañía Spanair. El accidente se produjo a las 14.24 hora local durante el despegue del avión por la pista 36L al comienzo del vuelo con indicativo JKK5022 que tenía su origen en Madrid-Barajas y destino en el aeropuerto de Gran Canaria. El informe interino es el contemplado en el párrafo 6.6 del Anexo 13 al Convenio de Aviación Civil Internacional. El informe se emite como continuación al informe preliminar publicado el 8 de octubre de 2008 y recoge los pormenores del progreso de la investigación y las cuestiones de seguridad operacional más importantes que se han suscitado hasta el momento. Los datos de la investigación que se describen en el informe indican que la maniobra de despegue se realizó con los slats y flaps replegados, lo que constituiría una configuración inapropiada para esa fase del vuelo, y que lo más probable es que esos dispositivos no fueran extendidos por la tripulación para el despegue. Los datos de la investigación indican también que el sistema encargado de advertir a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue no funcionó. Basándose en estas conclusiones, la Comisión considera que deberían implantarse mejoras en el ámbito del diseño y en el de las operaciones con el fin de prevenir futuros accidentes como éste. Con el informe interino se emiten siete recomendaciones de seguridad. Una recomendación va dirigida a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), otra se dirige a la Autoridad Aeronáutica de los Estados Unidos (FAA, Federal Aviation Administration), cuatro se emiten conjuntamente a EASA y FAA y por último hay una recomendación destinada a EASA, FAA y la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI). La investigación continúa. En el informe interino se resaltan los aspectos pendientes más importantes que están aún por concluir. Cuando finalice la investigación se publicará un informe final donde aparecerán todas las circunstancias en materia de seguridad operacional relacionadas con el accidente.Madrid, 17 de agosto de 2009.
Informe en inglés.
The Spanish Civil Aviation Accidents and Incidents Investigation Commission (CIAIAC) has issued an interim report as result of the Investigation of the accident occurred on August 20th 2008 in Madrid-Barajas airport to aircraft McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82), registered EC-HFP, operated by Spanair. The accident took place at 14.24 local time during the take-off by runway 36L, at the beginning of the flight JKK5022 departing from Madrid-Barajas and destination to Gran Canaria airport. This interim report is the one mentioned in paragraph 6.6 of Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation. The report is issued as a continuation of the preliminary report published on 8 October 2008. The report includes details on the progress of the investigation and the most salient operational safety issues that have emerged to date. Data from the Investigation as described in the report indicate that the take-off maneuver was performed with the flaps and slats retracted, which constituted an inappropriate configuration for this flight phase, and that most probably the crew did not extend those high-lift devices for the take-off. Data from the investigation indicate also that the system designed for warning the crew of an inappropriate configuration for take-off did not activate. Based on these conclusions the CIAIAC considers that improvements should be taken in the area of design operations so that future accidents as this one can be prevented. With the interim report 7 safety recommendations are issued. One is addressed to the European Aviation Safety Agency (EASA), another one to the Federal Aviation Authority in the United States (FAA), four are issued both to EASA & FAA and finally there is one recommendation addressed to EASA, FAA & International Civil Aviation Organization (ICAO). The investigation is ongoing. In the interim report the most relevant aspects still pending to be finished are highlighted. At the conclusion of the investigation a final report will be issued detailing every aspect involving safety as it relates to this accident.Madrid, 17 August 2009.
Fuente: Ministerio de Fomento del Gobierno de España
Una vez leído y analizado el informe sorprende que no se haga ninguna referencia a las condiciones de viento en las que el avión intentó el despegue: viento de cola de varios nudos, y que no se haga ninguna referencia explícita al incidente del MD-83 matrícula OE-LMM de Mapjet que tuvo lugar en Lanzarote el 5 de junio de 2007. En este incidente el avión consiguó despegar sin los flaps desplegados, como se muestra en la foto tomada por el piloto de otro avión.
Como el que era piloto al mando afirma en la entrevista realizada en El País y publicada el pasado 5 de octubre de 2008:
...
"Las similitudes son enormes. El día 4 de junio de 2007, el anterior al incidente, el comandante del MD-83 matrícula OE-LMM avisó a los mecánicos de que la sonda que mide la temperatura exterior (RAT) daba una temperatura demasiado alta. Un calefactor que sólo debe funcionar en vuelo estaba calentando la sonda. Los técnicos vieron que un fusible "había saltado". Así lo anotaron en el libro de mantenimiento del avión y lo repararon, según la documentación confidencial a la que ha tenido acceso EL PAÍS. El avión de Spanair también comenzó el día anterior al accidente a registrar temperaturas demasiado altas en la RAT.
El fusible que había saltado es la clave del problema. El left ground control relay (control de modo vuelo izquierdo) le dice a una serie de sistemas del avión si están en tierra o en vuelo. En función del peso que soportan las ruedas del morro del avión, un muelle enciende o apaga los circuitos y les dice si deben funcionar o no.
La mayoría de los sistemas tiene el control del modo tierra o vuelo duplicado a través de otro circuito (right ground control relay, control derecho de modo vuelo), por si hay un fallo. Sin embargo, la sonda RAT, las luces de posición en vuelo, el sistema de aviso de mala configuración en el despegue (TOWS) o el aire acondicionado izquierdo sólo dependen del relé izquierdo. Es decir, que aunque la pata de morro transmita correctamente la información del paso del suelo al aire, esa información no llega a estos sistemas.
El avión de Lanzarote, que volaba para Air Comet con 140 pasajeros y seis tripulantes a bordo, enfiló la carrera de despegue sin flaps: "Vi las cajas negras y allí no había flaps ni slats; no los habían puesto, pero tampoco sonó el aviso de mala configuración en el despegue", explica Hudspeth. Lo mismo que ocurrió 20 años antes en Detroit y el pasado agosto en Barajas. Siempre con aviones similares. La comisión de investigación de Barajas hace referencia al accidente de Detroit en su borrador de informe preliminar, pero no menciona el de Lanzarote, que lleva más de un año analizando y del que tiene todos los datos.
El MD-83 es más potente que el MD-82. Eso le salvó. "Aunque llevaba la máxima carga para esa pista, unos 65.000 kilos, no es la máxima que puede llevar", señala Hudspeth. Iba al 89% de su capacidad, mientras que el de Barajas iba al 96%. La tripulación logró levantar la aeronave. "Tenían un buen viento de cara y motores mucho más potentes. Por eso controlaron el avión". Pero por poco. La aeronave rozó un concesionario de coches e hizo alabeos de hasta 55 grados, superiores a los de Barajas. La gente que pasaba por allí se tiró al suelo. La tragedia estuvo cerca.
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La importancia de su testimonio radica en que éste es el único incidente conocido de un MD que despegó sin flaps y sin aviso de alarma y quedó intacto. En Detroit nunca se supo qué hizo que no sonara la alarma -la comisión concluyó con un genérico "fallo eléctrico" y apuntó a un relé que comparten el TOWS y el RAT, y algo similar puede ocurrir en Barajas-. "Llevamos el avión a Estocolmo a que lo revisaran de arriba abajo, pero no vieron nada. El único problema que tenía era el fusible sacado."
Entonces ¿por qué Aviación Civil no hace ninguna referencia a ello? Pues la razón parece estar clara, si el avión MD-82 vuelo JK-5022 hubiera despegado con el viento de cara la tragedia se hubiera evitado. Nadie discute sobre los flaps ni los slats, ni fallos mecánicos, eléctricos o humanos, porque esto sucede todos los días: las máquinas pueden fallar; los frenos de un coche pueden fallar, pero si no llevamos el cinturón de seguridad puesto la tragedia es segura. En este caso AENA obligó al avión a despegar en condiciones en las que un fallo mecánico no dejaba margen para evitar el accidente. Porque despegar y aterrizar con viento de cara es una condición esencial en la seguridad aérea y AENA la obvió.
Y lo peor de todo es que no han aprendido la lección y hoy ,en el Aeropuerto de Madrid-Barajas, AENA obliga a los aviones a operar con el viento de cola, y algunas veces en condiciones en las que el más mínimo error provocará una tragedia que va a dejar pequeña la sucedida el 20 de agosto de 2008. Tiempo al tiempo.
